Ультразвуковая диагностика заболеваний поджелудочной железы

Современная ультразвуковая визуализация опухолей поджелудочной железы

Авторы: Christoph F. Dietrich, Christian Jenssen

Введение: чем меньше поражение, тем лучше прогноз

Симптоматическая аденокарцинома протоков поджелудочной железы (АППЖ), которая является наиболее часто диагностируемой солидной злокачественной опухолью поджелудочной железы, обычно диагностируется на поздних стадиях с метастазами или без них.

Большинство международно признанных руководств рекомендуют радикальные операции при всех небольших солидных образованиях поджелудочной железы (СОПЖ), если нет подозрений на этиологию другого образования или отсутствуют противопоказания.

Ранняя диагностика этой опухоли в бессимптомных стадиях имеет решающее значение для улучшения ее прогноза. Данные из японского реестра рака поджелудочной железы показывают, что чем меньше поражение во время диагностики, тем дольше ожидаемая 5-летняя выживаемость.

Точность традиционных методов визуализации, включая ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), в дифференциальной диагностике образований поджелудочной железы оказалась не утешительной.

КТ была рекомендованным методом диагностики для постановки стадии рака ПЖ, но показала неудовлетворительные результаты для выявления небольших солидных образований (

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУЗИ) считается методом визуализации, исключающим АППЖ. На основании 22 исследований, включающих 1170 случаев, суммарная чувствительность ЭУЗИ для выявления солидных образований составила 94%, что заметно выше, чем сообщаемые результаты для мультидетекторной КТ, МРТ и трансабдоминальной УЗИ. Кроме того, ЭУЗИ предоставляет возможность обнаружить бессимптомные варианты АППЖ.

Методы визуализации с контрастом позволяют улучшить видимость характеристик опухоли перед радикальной операцией, а биопсия тонкой иглой успешно позволяет проводить предоперационную дифференциальную диагностику во многих случаях.

CEUS или C-EUS

Применение контрастной ЭУЗД (C-EUS) улучшило производительность эндоскопической визуализации. Многоцентровое исследование поджелудочной железы в США с участием более 1000 пациентов и другие исследования, использующие УЗИ с контрастным усилением (CEUS) и C-EUS, показали улучшенную диагностическую точность для характеристики очаговых образований поджелудочной железы.

Только 146 из 394 небольших солидных новообразований (37%) были окончательно диагностированы как АППЖ. В подгруппе солидных образований размером 15 мм (n = 83) 51 поражение оказалось АППЖ (62%).

Наиболее важным дифференциальным диагнозом АППЖ является нейроэндокринные опухоли. Третьей по частоте этиологии были метастазы в поджелудочной железе (n = 28,7%). Другие дифференциальные диагнозы включали нередко гиперваскулярную серозную микроцистную цистаденому, солидную псевдопапиллярную опухоль, неходжкинскую лимфому, очаговый панкреатит, внутрипанкреатическую добавочную селезенку и гамартому.

Можно сделать вывод, что чем меньше солидное новообразование, тем менее вероятен диагноз АППЖ и тем чаще диагностируется нейроэндокринные опухоли.

CEUS и/или C-EUS были выполнены у 219 из 394 пациентов с использованием внутривенной инъекции SonoVue 2,4 мл (CEUS) или 4,8 мл (C-EUS) в соответствии с рекомендациями Европейской федерации ультразвука в медицине и биологии.

Изо-, гипер- или гипо-усиление по сравнению с окружающей паренхимой поджелудочной железы были задокументированы: у 57 из 62 пациентов (92%) АППЖ демонстрировала гипоусиление, в то время как у пациентов без АППЖ наблюдалось изо- или гиперусиление по сравнению с окружающей паренхимой. Кроме того, 91 из 102 нейроэндокринных опухолей (89%) имели гипер- или изоусиление, что привело к правильной дифференциальной диагностике.

Результаты с использованием CEUS были достовернее по сравнению с КТ; КТ не очертила очаговое поражение поджелудочной железы у 14 из 38 пациентов (средний диаметр 8 мм [диапазон от 4 до 12 мм) ])

В соответствии с опубликованной литературой, CEUS и C-EUS позволяют проводить дифференциальную диагностику солидных опухолей поджелудочной железы примерно в 90% случаев.

ЭУЗИ против УЗИ

УЗИ проводилась до ЭУЗИ у 45 пациентов (средний возраст: 59 лет; диапазон от 18 до 81 года; 20 мужчин и 25 женщин) с 25 (56%) злокачественными и 20 (44%) доброкачественными солидными образованиями.

У 5 из 45 пациентов (11%) солидные опухоли не были обнаружены во время УЗИ. У 6 из 45 пациентов (13%) выявление поражения при УЗИ и CEUS было возможно только при знании результатов ЭУЗИ. У 34 из 45 пациентов (76%) солидные опухоли были обнаружены во время УЗИ до обследования ЭУЗИ.

Мы пришли к выводу, что большинство солидных образований может быть обнаружено с помощью УЗИ, а оценка CEUS возможна для дальнейшей характеристики (рис. 1, 2).


Рисунок 1 : Нейроэндокринная неоплазия.
A, B. Показаны очаговые поражения поджелудочной железы, которые были гиперцентричными при использовании методов визуализации с контрастным усилением (7 × 6 мм, между маркерами) с использованием эндоскопической ультрасонографии (A) и чрескожной контрастной ультрасонографии (B). C. Также показано мягкое эластографическое изображение, указывающее на доброкачественное поражение.


Рисунок 2 : Нейроэндокринная смешанная солидно-кистозная неоплазия.
Показаны солидно-кистозные очаговые поражения поджелудочной железы (отмечены стрелками) с использованием B-режима (A), которые были гиперцентричными при эндоскопической ультрасонографии с контрастом (B) и B-режиме (C) и ультрасонографии с контрастом (D). Нейроэндокринная неоплазия была диагностирована с помощью биопсии и гистопатологической оценки.

Ультразвуковая эластография

Ультразвуковая эластография позволяет оценить жесткость ткани путем виртуальной пальпации. Для оценки небольших очаговых поражений поджелудочной железы была разработана ультразвуковая тензометрическая эластография с использованием ЭУЗИ.

Мягкие небольшие солидные образования обычно доброкачественные, тогда как более жесткие (более твердые) в паренхиме поджелудочной железы – злокачественные.

Можно сказать, что, особенно у пациентов с небольшими поражениями поджелудочной железы, ЭУЗИ-эластография может исключать злокачественные новообразования с высокой степенью достоверности, если поражение отображается как мягкое. В более крупных (> 30 мм) результаты менее убедительны, главным образом, из-за гетерогенности поражений, но также из-за сопутствующих изменений окружающей паренхимы поджелудочной железы.

Эластография не способна окончательно дифференцировать очаговый панкреатит от АППЖ, поскольку хронический очаговый панкреатит также может быть более жестким, чем в остальном здоровая паренхима поджелудочной железы. Туберкулез поджелудочной железы также жестче, чем окружающая паренхима, но применение и правильная интерпретация эластографии при хроническом панкреатите являются более сложными.

Вывод

У пациентов с солидными опухолями этиологическая дифференциация необходима для принятия обоснованных решений о дальнейшем лечении:

  • радикальное хирургическое вмешательство у пациентов с резектабельным АППЖ
  • онкологическое лечение у пациентов с неоперабельным злокачественным новообразованием
  • стратегии сохранения панкреатической паренхимы или наблюдение при доброкачественной нейроэндокринной неоплазии
  • последующее наблюдение при небольших доброкачественных поражениях (рис. 3).


Рисунок 3 : Алгоритм диагностики.

На основании паттерна улучшения результатов CEUS и эластографии возможна дальнейшая характеристика солидных новообразований. Гиповаскулярность наблюдается примерно в 90% случаев АППЖ. Мягкие солидные опухоли являются доброкачественными, за очень немногими исключениями.

Таким образом, у пациентов с гиперваскулярными и/или мягкими образованиями, биопсия ткани рекомендуется до принятия решения о лечении, поскольку радикальная операция может быть нецелесообразной.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

Пациентам с серозной цистаденомой, мезенхимальными поражениями, и нефункциональными нейроэндокринными опухолями 10 мм с индексом Ki67> 3% часто требуют наблюдения из-за их злокачественного потенциала.

uziprosto.ru

Энциклопедия УЗИ и МРТ

УЗИ поджелудочной железы: возможная расшифровка и нормы

УЗИ поджелудочной железы – это один из этапов эхографического исследования внутренних органов живота. Из-за глубокого расположения в брюшной полости поджелудочную железу при УЗ сканировании удается увидеть полностью не у всех больных. У тучных пациентов или страдающих метеоризмом, часто врач УЗД может рассмотреть железу фрагментарно (как правило, только ее головку и тело).

Показания

Показания к УЗИ поджелудочной железы (по латыни pancreas) следующие:

  • острые или хронические боли в верхнем отделе живота;
  • рвота по непонятным причинам;
  • желтуха;
  • опухоль верхнего отдела живота или внезапное увеличение объемов живота;
  • повышение температуры тела;
  • подозрение на злокачественную опухоль (рак);
  • появление жидкости в животе;
  • хронический рецидивирующий панкреатит;
  • возможное развитие тяжелых последствий острого панкреатита (псевдакисты, гематомы, абсцесса);
  • патология печени и желчного пузыря с возможным переходом заболевания на pancreas;
  • травма живота.
Читайте также:  Сбор мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам

Задачи исследования

Основные задачи, которые встают перед врачом при проведении эхографии поджелудочной железы:

  • выявить местоположение,
  • конфигурацию,
  • размеры,
  • отчетливость контуров,
  • строение паренхимы,
  • эхогенность (отражательную способность органа при УЗИ поджелудочной железы),
  • диаметр главного панкреатического (Вирсунгова протока) и желчевыводящего протока, состояние окружающей клетчатки,
  • состояние сосудов, расположенных рядом с органом.

По показаниям проводят более детальное изучение степени кровотока в сосудах внутри поджелудочной железы и кровоснабжающих ее.

Кроме того, если выявлены какие-то отклонения от нормы, врач должен провести различие между аномалиями строения органа, воспалением и опухолью, очаговыми формами жировой дистрофии, старческими изменениями и хроническим панкреатитом. При необходимости может быть выполнен забор крошечного участка ткани железы тонкой иглой под контролем ультразвука для последующего изучения в гистологической лаборатории и постановки точного диагноза.

Подготовка

Предварительная подготовка к УЗИ поджелудочной железы и печени не требуется, однако обследование облегчается, если пациент придёт натощак. Рекомендуется отказаться от еды в течение 9-12 часов до исследования.

Примерно в 30% случаев исследование бывает затруднено из-за метеоризма, поэтому рекомендуется держать свой рацион под контролем и исключить за пару дней до визита к врачу из своего рациона овощи, фрукты, черный хлеб, молочные продукты, бобы. Можно употреблять отвар семян укропа или мяты и препаратов, снижающих газообразование. Подготовиться и опорожнить кишечник желательно перед исследованием или за день до него, к применению клизм или слабительных перед УЗИ поджелудочной железы прибегать не следует.

Если пациент прицельно направлен на исследование Вирсунгова протока, то на него следует приходить после завтрака.

Как проводится

Перед УЗИ поджелудочной железы пациента просят освободить живот от одежды и лечь навзничь на кушетку. Врач наносит специальный гель на живот в район проекции поджелудочной железы и прикладывает датчик к этой области. Во время исследования пациента просит делать глубокий вдох и задержать ненамного дыхание или надуть живот вперед «барабанчиком» для того, чтобы сместить кишечник и лучше увидеть железу.

Для визуализации различных отделов органа врач делает качательные или вращательные движения датчика по животу в эпигастральной области, замеряет размеры органа, рассматривает его структуру и окружающие ткани. Исследование всего органа занимает не больше 5-8 минут и не доставляет пациенту боли или каких-либо других неприятных ощущений.

Нормальные показатели

В норме поджелудочная железа расположена в области эпигастрия и имеет следующие эхо признаки.

  • По форме бывает «колбасовидная», «гантелевидная» или на подобии «головастика».
  • Очертания должны быть ровные, четкие, с отграничением от окружающих тканей.
  • Нормальные размеры железы у взрослых: головка – 18-28 мм, тело 8-18 мм, хвост 22-29 мм. У детей размеры зависят от их роста и колеблются в следующих пределах: головка – 10-21 мм, тело – 6-13 мм, хвост – 10-24 мм.
  • Эхогенность, т.е. отражающая способность – средняя (сопоставима с эхогенностью неизмененной печени). С возрастом она становится повышенной.
  • Эхо структура однородная (гомогенная, мелкозернистая или крупнозернистая).
  • Сосудистый рисунок – без деформации.
  • Вирсунгов проток – не расширен (диаметр его в норме 1,5-2,5 мм).

На данном изображении видна поджелудочная железа без патологий. Отмечается нормальная эхогенность и однородная структура.

Расшифровка

Какие ультразвуковые симптомы может выявить врач при исследовании поджелудочной железы? Расшифровка УЗИ поджелудочной железы требует понимания следующих терминов и симптомов.

Симптом «маленькой поджелудочной железы» — описывается при равномерном уменьшении размеров органа, но отсутствии клиники какой-либо патологии железы. Чаще всего характерен для пожилых пациентов при «старении» железы.

Симптом дольчатой поджелудочной железы — характерен для замещения нормальной ткани железы на жировую (липоматоз). Липоматоз на УЗИ характеризуется повышенной эхогенностью (в таком случае железа выглядит светлее на оборудовании)

Симптом диффузного увеличения поджелудочной железы – выявляется при воспалении pancreas. Характеризуется увеличением размеров и пестрой картиной за счет участков воспаления и уплотнения. Диффузное изменение поджелудочной железы повод срочно начать дальнейшие анализы и обследоования.

Большая опухоль головки железы с незначительным расширением Вирсунгова протока — выявляется при воспалении головки железы, при раке и псевдокистах.

Симптом «застежки» — описывается при неравномерном расширении главного панкреатического протока и уплотнении его стенок. Бывает при хроническом панкреатите или псевдокистах.

Симптом локального утолщения тела pancreas – характерен для начальных этапов развития опухолей в области головки железы.

Симптом неравномерного (фокального) увеличения поджелудочной железы – типичен для панкреатитов, объемных образований, иногда может возникать в норме при отсутствии какого-либо заболевания.

Симптом атрофии хвоста поджелудочной железы – выявляется при медленно развивающейся опухоли головки поджелудочной железы.

Признаки диффузных изменений

Если врач в заключении протокола исследования написал о наличии диффузных изменений поджелудочной железы, значит он выявил отклонения от нормы в ее размерах в большую или меньшую сторону и изменения структуры. Структура при этом становится как бы пятнистой, в ней чередуются темные и светлые участки. Эти изменения бывают при панкреатите (воспалении), липоматозе (т.е. замещении нормальной ткани жировой), эндокринных заболеваниях, патологии кровоснабжения в железе при атеросклерозе, после хирургических вмешательств, при постоянных стрессах.

Дальнейшая постановка диагноза должна проводиться под контролем опытного врача.

Выявляемые патологии

Обычно УЗИ поджелудочной железы выполняют одновременно с исследованием других органов ЖКТ. Поэтому это исследование показывает изменения не только поджелудочной, но и соседних органов. Что же касается конкретно поджелудочной железы, то врач может выявить эхо признаки, указывающие на:

  • острый или хронический панкреатит;
  • диффузные изменения паренхимы органа;
  • кисты;
  • опухоли и опухолевидные образования;
  • аномалии строения;
  • камни панкреатического или желчного протоков;
  • абсцесс;
  • некроз;
  • изменения, характерные для «старения» органа;
  • увеличение расположенных рядом лимфатических узлов;
  • жидкость в животе.

Что говорит о липоматозе?

При липоматозе поджелудочная железа на экране УЗИ-сканера выглядит очень светлой на фоне расположенных вокруг нее тканей или даже становится совсем белого цвета. При липоматозе размеры, как правило, немного больше нормы. Это происходит за счет замещения ее нормальной ткани на жировую. Чаще всего белая поджелудочная железа отображается у людей, страдающих ожирением и сочетается с таким диагнозом как жировой гепатоз (аналог липоматоза — замещение нормальной ткани печени на жировую, размеры печени также увеличиваются).

Признаки панкреатита

Панкреатит – заболевание поджелудочной железы, проявляющееся ее воспаление, которое может быть вызвано очень большим количеством причин (злоупотребление алкоголя, желчнокаменная болезнь, аутоиммунные заболевания, повышение липидов в крови, вирусные инфекции, травмы, эндокринные заболевания, чрезмерное употребление некоторых лекарственных препаратов и другие). Диагноз острого панкреатита можно установить на основании клиники (боль в типичных местах) и отклонений в анализах крови, УЗИ при этом играет вспомогательную роль, помогает выявить развитие возможных осложнений.

При остром воспалении могут наблюдаться все или некоторые из нижеперечисленных УЗ-признаков:

  • Железа может оставаться нормальной при легком течении или на начальной фазе;
  • Увеличение размеров;
  • Снижение эхогенности, т.е. затемнение;
  • Неоднородность структуры;
  • Расширение главного панкреатического протока;
  • Отек или истончение окружающих тканей и органов;
  • Накопление жидкости в структуре самой железы или спереди от нее, с формированием псевдокист.

Неоднократные повторения острого воспаления приводят к пожизненным трансформациям в железе и развитию хронического панкреатита. На начальных этапах железа увеличена, ее эхогенность снижена (темная), выявляется расширение выводного протока.

Со временем структура железы делается разнородной с более яркими участками, может увеличиваться в размерах. Могут появляться псевдокисты, кальцификаты или камни, дающие тень. Выводные протоки расширяются.

При запущенном течении болезни железа сморщивается, становится маленькой и пестрой.

Пройдите наш тест на признаки панкреатита и узнайте какова его вероятность в Вашем случае.

Эхопризнаки рака

Объемные изменения в поджелудочной железе могут быть любой характеристики – полностью черными, темными, слабо отличимыми от нормальной ткани, светлыми или разнородными, могут быть разных размеров – от нескольких мм до нескольких см, выбухая при этом через контур органа. К объемным образованиям относятся аденомы, гемангиомы, липомы, псевдокисты, лимфомы, гематомы, рак и другие.

Читайте также:  Диета при пищевом отравлении (и после выздоровления) у взрослых несколько принципов диетического пит

На данном изображении визуализируется раковая опухоль поджелудочной железы (подписана как «tumour») позади и в стороне от селезёнки («spleen») — ориентир

В течение последних десятков лет в нашей стране отмечено увеличение заболеваемости раком поджелудочной железы почти в четыре раза. Наиболее частыми симптомами рака являются пожелтение кожных покровов и слизистых, боли в верхнем отделе живота и беспричинное похудание. В 70 % случаев опухоль (рак) располагается в головке поджелудочной железы.

О раке поджелудочной железы могут говорить следующие эхо признаки:

  • очаговое образование в одном из отделов железы, чаще гипоэхогенное или смешанной эхогенности, с темным ободком по периферии,
  • образование обычно хорошо определяются, имеет четкий контур,
  • деформируется внешний контур самой железы,
  • расширение Вирсунгова протока и холедоха,
  • увеличение расположенных рядом лимфоузлов,
  • метастазы в печени обнаруживаются в 30% случаев.

Для чего нужна пункция и как она проводится

Для чего же нужна пункция поджелудочной железы? Если у пациента впервые обнаружено какое-либо неясное тканевое образование в железе, то для постановки точного диагноза необходимо выполнить его пункцию тонкой иглой под контролем ультразвука. Кроме того, пункцию могут проводить в лечебных целях для эвакуации псевдокист, абсцессов или жидкости вокруг железы.

Противопоказаниями к пункции являются некоторые заболевания крови, сопровождающиеся сниженными количеством тромбоцитов, замедлением времени свертывания крови. С осторожностью пункцию также делают больным в тяжелом состоянии.

Перед пункцией пациенту обрабатывают кожу спиртом и йодом в месте будущего прокола. Как правило, для пункции делают местную анестезию. Затем прокалывают кожу специальной проводниковой иглой, через которую потом вводят другую тонкую иглу, наблюдая за ее направлением с помощью УЗ-сканера. Когда кончик иглы достигнет очага поражения, с помощью шприца врач отсасывает небольшое количество ткани, вытаскивает иглу и наносит материал на специальное стекло или в пробирку. Подготовленные таким образом результаты пункции передаются в лабораторию для дальнейшего изучения.

Зачастую только пункции и анализа тканей можно говорить о точной постановке диагноза.

Пункция поджелудочной железы под контролем УЗИ

Эндоскопическое ультразвуковое исследование поджелудочной железы

При обычном ультразвуковом исследовании не всегда можно получить нужные результаты. Так как через переднюю брюшную стенку не всегда удается хорошо рассмотреть небольшие изменения в структуре поджелудочной железы из-за ее глубокого расположения. Новая современная методика эндоскопическое (или эндо) УЗИ помогает приблизиться к органу для более точного и достоверного исследования. Эндоскопическое (или эндо) УЗИ позволяет выявить объемные образования поджелудочной железы и ее протоков на ранних стадиях, а также выявить глубину их прорастания в окружающие органы, поражение сосудов, ближайших лимфоузлов.

Врач готовится к проведению эгдосонографии поджелудочной железы

Эндоскопическое (эндо) УЗИ включает в себя введение специальной длинной трубки с видеокамерой и маленьким ультразвуковым датчиком на конце через нос или рот в желудок и двенадцатиперстную кишку. Эндоскопическое (эндо) УЗИ проводится под контролем опытного врача. Подготовиться к такому исследованию пациенту нужно также как к УЗИ через живот. Его выполняют строго натощак с предварительной медикаментозной подготовкой пациента для снижения его волнения перед процедурой.

Визуализация поджелудочной железы затруднена

а) Лучевая анатомия. Поджелудочная железа располагается за брюшиной в переднем пара-ренальном пространстве, где также локализуются второй-четвертый сегменты двенадцатиперстной кишки и восходящая и нисходящая части ободочной кишки. Железа имеет удлиненную форму, ориентирована в поперечном направлении, ее головка лежит справа от средней линии в с-образной петле двенадцатиперстной кишки, а тело/хвост тянутся латерально и несколько краниально к воротам селезенки. Головка, шейка (перешеек) и тело почти всегда визуализируются при УЗИ брюшной полости: хвост и крючковидный отросток могут быть скрыты газами кишечника.

Железа, как правило, изоэхогенна или слегка гиперэхогенна по сравнению с печенью, зачастую ее эхогенность увеличивается с возрастом, что отчасти может быть обусловлено прогрессирующим липоматозом.

При хорошей УЗ-визуализации проток поджелудочной железы идентифицируется как тонкая криволинейная структура в центре железы, ориентированная по ее длинной оси, хотя при нормальной ширине протока он может и не определяться. Он может отображаться в виде двух тонких эхогенных линий, представляющих собой эпителиальные стенки протока, разделенные тонким слоем жидкости, содержащейся собственно в просвете протока. Другие хорошо различимые анатомические ориентиры включают в себя верхнюю брыжеечную вену, идущую между крючковидным отростком и шейкой поджелудочной железы: желудочно-двенадцатиперстную артерию сверху и общий желчный проток сзади головки; вдоль заднего края тела железы идет селезеночная артерия.

б) Анатомические основы лучевой диагностики. Зачастую хвост и дистальная часть тела поджелудочной железы экранируются газами желудка, тонкой или ободочной кишки. Другим фактором, препятствующим исследованию поджелудочной железы, является ожирение. Сопутствующая жировая инфильтрация печени может влиять на относительную эхогенность поджелудочной железы, последняя может выглядеть гипоэхогенной по сравнению со стеатозной печенью; такую картину можно ошибочно расценить как патологические изменения, например, при панкреатите.

в) Особенности патологии. В поджелудочной железе могут протекать острый и хронический восРалительные процессы, развиваться доброкачественные и злокачественные кистозные и солидные новообразования, а также аутоиммунные поражения.

г) Протоколы исследования. Повышению информативности ультразвукового исследования способствует проведение исследования натощак; пациенту желательно воздержаться от приема пищи в течение шести часов или в течение ночи перед исследованием. Эти меры позволяют уменьшить количество газа в желудке или кишке. Исследование проводится конвексным датчиком при максимальной доступной частоте, обычно до пяти мегагерц, хотя современные технически более совершенные датчики позволяют без потери акустической проницаемости проводить исследование при частоте до девяти мегагерц. Тканевое гармоническое УЗИ применяется для улучшения качества изображения, особенно при исследовании заполненных жидкостью структур, таких, как кистозные новообразования, проток поджелудочной железы и сосудистая сеть. Для повышения контрастности тканей и пространственного разрешения используется режим составного изображения.

Ультразвуковая допплерография позволяет исследовать сосудистую сеть, а также оценивать васкуляризацию опухоли.

Железу необходимо исследовать как в поперечной, так и в продольной плоскостях. Улучшить визуализацию различных структур, не определяющихся в обычном положении лежа на спине, можно, исследовав пациента в положении лежа на боку или стоя, или при задержке дыхания (на вдохе или выдохе). Постепенно надавливая датчиком на живот можно сместить кишку, вызвать ее спадение и тем самым улучшить визуализацию; однако иногда из-за местной болезненности невозможно воспользоваться этим приемом. Пероральный прием перед исследованием небольшого количества воды без газа (100— 300 мл) или контрастирующего препарата улучшает визуализацию хвоста железы, хотя этот прием используется нечасто; вместе с водой или контрастом внутрь могут попадать пузырьки воздуха, вызывающие образование артефактов. Следует избегать перерастяжения желудка, поскольку его гораздо труднее сжать и эта манипуляция часто вызывает у пациента дискомфорт. Селезенку также используют в качестве акустического окна для визуализации хвоста поджелудочной железы.

При УЗИ с контрастным усилением используются контрастирующие агенты второго поколения, содержащие микропузырьки; это исследование проводится после стандартного УЗИ при выявлении очаговой или диффузной патологии поджелудочной железы. Поскольку контрастный агент с микропузырьками не выходит за пределы сосудистого русла, эта методика позволяет более точно дифференцировать солидное образование от кистозного. Также оценивается контрастирование паренхимы, что потенциально способствует дифференци-ровке очагового панкреатита от новообразования. Для подавления сигнала от близлежащих тканей и визуализации только васкуляризованных структур требуется специальное программное обеспечение, чаще всего для исследования в режиме инверсии импульса. Изображения строятся немедленно после внутривенного введения контрастного агента с целью оценить артериальное кровоснабжение и раннее усиление контраста поджелудочной железы.

Однако применение этого метода в Соединенных Штатах ограничено, так как ни один контрастирующий препарат не был одобрен Администрацией по контролю за лекарственными средствами и пищевыми продуктами для использования вне кардиологических исследований.

(Левый) Поперечный УЗ срез. Левая доля печени используется в качестве акустического окна. Определяются гиперэхопенные по сравнению с печенью шейка и тело поджелудочной железы. Хвост железы частично скрыт газом желудка Позади лежит селезеночная вена. Частично визуализируется проток нормального калибра.
(Правый) При цветовой ультразвуковой доп -плерографии у другого пациента на том же уровне определяется кровоток в селезеночной вене в направлении датчика, обозначенный красным, а также кровоток по верхней брыжеечной вене в направлении отдатчика, отмеченный синим. Общая печеночная артерия лежит спереди.
(Левый) В положении пациента лежа на спине на поперечном УЗ срезе головки, шейки и проксимальной части тела поджелудочной железы видно, что в таком положении часть головки и дистальная часть тела железы визуализируются плохо.
(Правый) При ультразвуковом исследовании этого же пациента в положении полулежа отмечается лучшая визуализация края головки поджелудочной железы; кроме того, теперь видна большая часть тела железы.
(Левый) На поперечном УЗ срезе крючковидного отростка, головки, шейки и тела поджелудочной железы между шейкой и крючковидным отростком определяются верхняя брыжеечная вена. Непосредственно проксимальнее большого сосочка визуализируются проток поджелудочной железы и дистальная часть общего желчного про-тока.
(Правый) На поперечном УЗ срезе в области тела/шейки поджелудочной железы как тонкая эхогенная линия частично визуализируется панкреатический проток. Также на этом уровне как правило определяются общий желчный проток, нижняя полая вена, аорта, верхняя брыжеечная артерия, селезеночная вена и левая почечная вена.

Читайте также:  Почему болит правый бок и что с этим делать - Лайфхакер

д) Клиническое применение. Основная роль ультразвукового исследования в диагностике заболеваний поджелудочной железы заключается в диагностике острого панкреатита и злокачественных опухолей поджелудочной железы.

1. Острый панкреатит. Острый панкреатит диагностируется на основании сочетания клинической картины и лабораторных данных, лучевые исследования выполняются при атипичном течении заболевания и для диагностики осложнений. Ультразвуковое исследование — метод первичной лучевой диагностики, пациентам с впервые возникшей классической симптоматикой панкреатита оно выполняется в течение первых 48-72 часов с целью выявления конкрементов желчных путей. Информативность УЗИ брюшной полости в острую фазу воспаления поджелудочной железы ограничена, в легких случаях изменения могут быть не выражены или отсутствовать вовсе.

Исследование в черно-белом режиме включает в себя оценку паренхимы поджелудочной железы для выявления признаков кровоизлияний или некроза и перипанкреатических тканей на предмет наличия свободной жидкости и ее отграниченных скоплений. Проток исследуется для исключения обструкции конкрементами общего желчного протока или вторичной обструкции вследствие отека поджелудочной железы. При цветовой допплерографии диагностируется тромбоз селезеночной вены.

2. Хронический панкреатит. Хронический панкреатит развивается в результате прогрессирующей деструкции поджелудочной железы вследствие рецидивирующих эпизодов легкого или даже субклинического панкреатита и приводит к фиброзу и атрофии. Ультразвуковое исследование при диагностике не информативно; однако для этого заболевания очень характерно расширение протока и наличие кальцинатов паренхимы. Локализация конкрементов-внутрипротоковая или в паренхиме-при ультразвуковом исследовании может определяться лучше, чем при КТ.

Часто наблюдается диффузное или очаговое увеличение железы, изменения могут симулировать опухоль, особенно при очаговом поражении головки поджелудочной железы. Для дифференциальной диагностики этих двух состояний выполняется МРТ с контрастным усилением и эндоскопическое УЗИ (endoscopic ultrasound — EUS).

3. Кистозные образования поджелудочной железы. Кистозные образования поджелудочной железы встречаются часто, они включают в себя псевдокисты, простые кисты и кистозные новообразования, такие как серозные и муцинозные цистаденомы, внутри-протоковую папиллярную муцинозную опухоль (intraductal papillary mucinous neoplasm — IPMN) и солидную псевдопапиллярную опухоль. При ультразвуковом исследовании определяется утолщение соединительнотканных перегородок, мягкотканные узлы, кальцинаты, а также иногда сопутствующее расширение протоков. С учетом анамнеза болезни, возраста и пола пациента выявляемые на УЗИ изменения указывают на диагноз. Для более точной характеристики процесса выполняются эндоскопическое ультразвуковое исследование, МРТ или КТ с контрастным усилением.

4. Солидные новообразования поджелудочной железы. Аденокарцинома панкреатического протока — наиболее часто встречающееся солидное новообразование поджелудочной железы. Ультразвуковое исследование обычно является первым лучевым исследованием, выполняемым по поводу сопутствующей механической желтухи или болей в животе. Обычно выявляется типичная картина гипоэхогенного образования с нечеткими контурами и низкой акустической проницаемостью. Легко определяется вторичное расширение протока поджелудочной железы и желчных путей, но этот признак неспецифичен, так как может развиваться и при хроническом панкреатите. Хотя ультразвуковое исследование при диагностике протоковой аденокарциномы характеризуется относительно высокой чувствительностью и специфичностью, для окончательной характеристики и определения стадии опухоли необходимо выполнение КТ.

Значение УЗИ брюшной полости в диагностике нейроэндокринных опухолей ограничено, большинство из них являются функциональными и диагностируются клинически еще когда опухоль имеет небольшие размеры. Нефункциональные нейроэндокринные опухоли обычно имеют крупные размеры и выявляются при ультразвуковом исследовании по поводу симптоматики со стороны верхнего отдела живота. В отличие от протоковых аденокарицном эти опухоли имеют четкие контуры.

(Левый) На продольном срединном УЗ срезе видна верхняя брыжеечная вена, отделяющая шейку поджелудочной железы от крючковидного отростка. Позади визуализируется аорта.
(Правый) На продольном парамедиальном УЗ срезе верхней части живота визуализируется средняя часть тела поджелудочной железы, гиперэхогенная по сравнению с прилегающей печенью. Хорошо заметным ориентиром является селезеночная вена, идущая вдоль заднего края поджелудочной железы.
(Левый) Пример использования селезенки в качестве акустического окна. На поперечном УЗ срезе у ребенка визуализируется хвост поджелудочной железы.
(Правый) Взрослый пациент с острым панкреатитом. В данном случае на поперечном УЗ срезе сквозь селезенку определяется псевдокиста хвоста поджелудочной железы.
(Левый) На поперечном УЗ срезе показано взаиморасположение головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Главный проток поджелудочной железы контрастируется за счет стента, установленного эндоскопически.
(Правый) На поперечном УЗ срезе через среднюю часть тела поджелудочной железы определяется дольчатое кистозное образование головки железы, отделенное от прилегающего расширенного панкреатического протока тонкой перегородкой. При цветовоной допплерографии признаков кровотока не отмечается, что подтверждает диагноз псевдокисты.
(Левый) На поперечном УЗ срезе определяется четко отграниченное анэхогенное кистозное образование тела поджелудочной железы с периферическими гиперэхогенными очагами. Такие изменения неспецифичны, образование оказалось муцинозной кистозной опухолью. Также видна неизмененная паренхима поджелудочной железы.
(Правый) На поперечном УЗ срезе визуализируется атрофичная эхогенная поджелудочная железа с расширенным панкреатическим протоком, содержащим конкременты. Также видны множественные отдельные кальцинаты паренхимы железы. Такая картина очень характерна для хронического панкреатита.

е) Дифференциальная диагностика УЗИ изменений поджелудочной железы:

1. Расширение протока поджелудочной железы:
• Хронический панкреатит
• Карцинома протока поджелудочной железы
• Конкремент, обтурирующий общий желчный проток
• Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (intraductal papillary mucinous neoplasm-IPMN)

2. Диффузное увеличение поджелудочной железы:
• Острый панкреатит
• Аутоиммуный панкреатит
• Лимфома

3. Кистозное образование поджелудочной железы:
• Псевдокиста поджелудочной железы
• Серозная цистаденома поджелудочной железы
• Муцинозная кистозная опухоль (mucinous cystic neoplasm — MCN)
• Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль
• Некротическая карцинома протока поджелудочной железы
• Кистозная нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы
• Врожденная киста
• Лимфоэпителиальная киста
• Кистозный метастаз

4. Солидное образование поджелудочной железы:
• Карцинома протока поджелудочной железы
• Очаговый острый панкреатит
• Хронический панкреатит
• Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы
• Метастаз
• Лимфома
• Солидная псевдопапиллярная опухоль
• Интрапанкреатическая добавочная доля селезенки

ж) Список использованной литературы:
1. D’Onofrio М. Ultrasonography of the Pancreas. Milan: Springer, 2012 2. O’Connor OJ et al: Imaging of acute pancreatitis. AJR Am J Roentgenol. 197(2):W221-5, 2011
3. D’Onofrio M et al: Ultrasonography of the pancreas. Contrast-enhanced imaging. Abdom Imaging. 32(2): 171-81,2007
4. Martfnez-Noguera Aet al: Ultrasonography of the pancreas. Conventional imaging. Abdom Imaging. 32(2): 136-49, 2007
5. Oktar SO et al: Comparison of conventional sonography, real-time compound sonography, tissue harmonic sonography, and tissue harmonic compound sonography of abdominal and pelvic lesions. AJR Am J Roentgenol. 181 (5): 1341 -7, 2003
6. Abu-Yousef MM et al: Improved US visualization of the pancreatic tail with simethicone, water, and patient rotation. Radiology. 217(3):780-5, 2000

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.11.2019

Ссылка на основную публикацию
Уколоть палец иголкой значение приметы
Что по приметам означает уколоть палец иголкой или булавкой В старину женщины и девушки много времени проводили с иголкой в...
УЗДГ сосудов головы и шеи что это такое и что показывает допплерография артерий
УЗДГ сосудов головы УЗДГ сосудов головного мозга (транскраниальная допплерография сосудов головы, ультразвуковая допплерография сосудов головы) – это метод исследования сосудистой...
Узелковая чесотка или скабиозная лимфоплазия особенности
Скабиозная лимфоплазия (узелковая, нодулярная чесотка) у взрослых и детей Скабиозная лимфоплазия или узелковая (нодулярная) чесотка – высоко заразный паразитоз с...
Уколы АТФ инструкция по применению, состав, аналоги
АТФ-Форте Таблетки по 15 мг № 20 (10х2), № 30 (10х3), № 40 (10х4) в блистерах в коробке 1 таблетка...
Adblock detector