Тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей этиология, диагностика и лечение Гивировская Н

Тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей: этиология, диагностика и лечение

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Венозный тромбоз – острое заболевание, вызванное свертыванием крови в просвете вены, что приводит к нарушению ее проходимости. Следует различать понятия «тромбофлебит» и «флеботромбоз». Флебитом называется воспаление стенки вены вследствие общей или местной инфекции. Флеботромбоз развивается за счет изменения коагуляционных свойств крови, повреждении сосудистой стенки, замедления тока крови и т.д. [1].

Введение

Острые тромбозы глубоких вен и тромбофлебиты поверхностных вен нижних конечностей являются распространенными заболеваниями и встречаются у 10–20% населения, осложняя в 30–55% случаев течение варикозной болезни [2]. В подавляющем большинстве случаев тромбофлебиты локализуются в поверхностных венах. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается в 5–10% случаев [3]. Крайне опасная для жизни ситуация возникает при флотирующем тромбе в связи с развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Флотирующая верхушка тромба имеет высокую подвижность и расположена в интенсивном потоке крови, что препятствует ее адгезии к стенкам вены. Отрыв венозного тромба может вести к массивной тромбоэмболии (немедленная смерть), субмассивной ТЭЛА (выраженная гипертензия в малом круге кровообращения со значениями давления в легочной артерии 40 мм рт.ст. и выше) или тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии с клиникой дыхательной недостаточности и так называемой инфаркт–пневмонии [4]. Флотирующие тромбы встречаются примерно в 10% всех острых венозных тромбозов. Тромбоэмболия легочной артерии в 6,2% случаев приводит к летальному исходу [5].

Не менее важное значение имеют другие последствия тромбоза вен нижних конечностей, который через 3 года в 35–70% приводит к инвалидности, обусловленной хронической венозной недостаточностью на фоне посттромбофлебитического синдрома [6].

Венозные тромбозы полиэтиологичны. В патогенезе тромбообразования имеют значение нарушения структуры венозной стенки, замедление скорости кровотока, повышение коагуляционных свойств крови (триада Вирхова) и изменение величины электростатического потенциала между кровью и внутренней стенкой (Z потенциал) [1].
По этиологии выделяют венозные тромбозы:
• застойные (при варикозной болезни вен нижних конечностей, вследствие экстравенозной компрессии вен и интравенозного препятствия току крови);
• воспалительные (постинфекционные, посттравматические, постинъекционные, иммунно–аллергичес­кие);
• при нарушении системы гемостаза (при онкологических заболеваниях, болезнях обмена веществ, патологии печени).
По локализации:
• тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей (основного ствола большой, малой подкожных вен, притоков подкожных вен и их сочетания);
• тромбоз глубоких вен нижних конечностей (берцово–подколенный сегмент, бедренный сегмент, подвздошный сегмент и их сочетания).
По связи тромба со стенкой вены возможны варианты:
• окклюзивный тромбоз,
• пристеночный тромбоз,
• флотирующий,
• смешанный.

Клиническая картина тромбоза и тромбофлебита вен нижних конечностей

Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей чаще развивается в большой, нежели в малой, подкожной вене и ее притоках и является, как правило, осложнением варикозного расширения вен. Для него типична выраженность местных воспалительных изменений в области пораженных подкожных вен, поэтому диагностика его проста и доступна. Спон­танный тромбофлебит без расширения вен нередко является следствием гинекологической патологии или первым симптомом злокачественного новообразования органов желудочно–кишечного тракта, предстательной железы, почек и легких. Первым проявлением заболевания служит боль в тромбированном участке вены. По ходу уплотненной вены появляется гиперемия кожи, инфильтрация окружающих тканей, развивается картина перифлебита. Пальпация тромбированного участка вены болезненна. Возможно ухудшение общего самочувствия, проявляющееся симптомами общевоспалительной реакции – слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, а в тяжелых случаях до 38–39°С. Регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены.

Наиболее характерным клиническим признаком острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей является внезапно возникающая боль, усиливающаяся при физическом напряжении (ходьбе, стоянии). Затем возникает отек тканей, сопровождающийся чувством распирания и тяжести в конечности, повышением температуры тела. Кожные покровы дистальнее места тромбоза обычно цианотичны, блестящие. Температура пораженной конечности выше на 1,5–2°С по сравнению со здоровой. Пульсация периферических артерий не нарушена, ослаблена или отсутствует. На 2–3–й день от начала тромбоза появляется сеть расширенных поверхностных вен.

Тромбоз глубоких вен при вовлечении в процесс только вен икроножных мышц или 1–2 глубоких магистральных вен сопровождается стертой клинической картиной. Единственным признаком тромбоза в таких случаях служат боль в икроножных мышцах и незначительный отек в области лодыжки.
Клинические проявления тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей и тромбоза глубоких вен не всегда специфичны. У 30% больных с поверхностным тромбофлебитом истинная распространенность тромбоза на 15–20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита. Скорость нарастания тромба зависит от многих факторов и в некоторых случаях она может достигать 20 см в сутки. Момент перехода тромбоза на глубокие вены протекает скрытно и далеко не всегда определяется клинически [7].
Поэтому, помимо данных общеклинического обследования, наличие тромбоза вен нижних конечностей подтверждается на основании специальных методов диагностики.

Читайте также:  Лечение жирной себореи кожи головы шампунями, мазями, народными средствами

Методы диагностики тромбозов глубоких и тромбофлебитов поверхностных вен нижних конечностей

Существует множество методов обследования венозной системы нижних конечностей: ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, флебография, КТ–флебография, фотоплетизмография, флебо­сцинтиография, флебоманометрия. Однако среди всех инструментальных методов диагностики максимальной информативностью обладает ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока [8]. На сегодняшний день метод является «золотым» стандартом диагностики патологии вен. Метод неинвазивен, позволяет адекватно оценить состояние вены и окружающих ее тканей, определить локализацию тромба, его протяженность и характер тромбоза (флотирующий, неокклюзивный пристеночный, окклюзивный), что крайне важно для определения дальнейшей лечебной тактики (рис. 1).

В тех случаях, когда ультразвуковые методы недоступны либо малоинформативны (тромбоз илеокавального сегмента, особенно у тучных больных и у беременных), применяют рентгенконтрастные методы. В нашей стране наибольшее распространение получила ретроградная илиокаваграфия. Подключичным или яремным доступом диагностический катетер проводится в нижнюю полую и подвздошные вены. Вводится контрастное вещество и выполняется ангиография. При необходимости из этого же доступа можно выполнить имплантацию кава–фильтра. В последние годы начали применяться малоинвазивные рентгенконтрастные методики – спиральная компьютерная томоангиография с 3D–ре­конструкцией и магнитно–резонансная томоангиография.
Из лабораторных исследований заподозрить венозный тромбоз позволяет обнаружение критических концентраций продуктов деградации фибрина (D–димер, РФМК – растворимые фибрин–мономерные комплексы). Однако исследование не специфично, поскольку РФМК и D–димер повышаются и при ряде других заболеваний и состояний – системные болезни соединительной ткани, инфекционные процессы, беременность и т.д.

Лечение больных с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей

Лечение больных с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей должно быть комплексным, включать консервативные и хирургические методы.
С ноября 2008 г. по октябрь 2009 г. в ГКБ №15 им. О.М. Филатова на стационарном лечении находились 618 пациентов с острой патологией вен нижних конечностей. Из них мужчин – 43,4% (n=265), женщин – 66,6% (n=353), Средний возраст составил 46,2 лет. Восхо­дящий тромбофлебит большой подкожной вены отмечался у 79,7% (n=493), тромбоз глубоких вен нижних конечностей – у 20,3% (n=125) пациентов.
Всем пациентам проводилась консервативная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, угнетение адгезивно–аг­регационной функции тромбоцитов, коррекцию венозного кровотока, оказание противовоспалительного и десенсибилизирующего действия. Основными задачами консервативного лечения является профилактика продолженного тромбообразования, фиксация тромба к стенкам сосуда, ликвидация воспалительного процесса, а также воздействие на микроциркуляцию и тканевой обмен. Важным условием лечения является обеспечение конечности функционального покоя и профилактика тромбоэмболических осложнений. С этой целью больным в раннем периоде заболевания назначается постельный режим с возвышенным положением нижней конечности. При тромбозе глубоких вен голени длительность постельного режима составляет 3–4 суток, при подвздошно–бедренном тромбозе – 10–12 суток.
Однако основной является антикоагулянтная терапия при строгим лабораторном контроле показателей системы гемостаза. В начале заболевания применяются прямые антикоагулянты (гепарин или гепарин низкомолекулярной массы – фраксипарин). Чаще всего применяется следующая схема гепаринотерапии: 10 тыс. ЕД гепарина внутривенно и по 5 тыс. ЕД внутримышечно каждые 4 ч в первые сут, на вторые сут – по 5 тыс. ЕД каждые 4 ч, в дальнейшем по 5 тыс. ЕД гепарина каждые 6 ч. К окончанию первой недели лечения пациент переводится на непрямые антикоагулянты (блокаторы синтеза витамин К–зависимых факторов свертывания крови): за 2 дня до отмены гепаринотерапии пациентам назначаются непрямые антикоагулянты, а суточная доза гепарина снижается в 1,5–2 раза за счет уменьшения разовой дозы. Эффективность гепаринотерапии контролируется такими показателями, как время кровотечения, время свертывания и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), антикоагулянтной терапии непрямыми антикоагулянтами – протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО).

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, все пациенты получали внутривенное введение пентоксифиллина (оригинальный препарат Трентал® компании Санофи–Авентис) 600 мг/сут., который является производным метилксантина. В настоящее время препарат является одним из наиболее часто и успешно используемых препаратов в ангиологической практике, включен в стандарты лечения больных с венозной и артериальной патологией. В результате применения пентоксифиллина отмечают улучшение микроциркуляции и снабжения тканей киcлородом. Механизм действия пентоксифиллина связывают с угнетением фосфодиэстеразы и накоплением цАМФ в клетках гладкой мускулатуры сосудов, в форменных элементах крови. Пентоксифиллин тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает их гибкость, снижает повышенную концентрацию фибриногена в плазме и усиливает фибринолиз, что уменьшает вязкость крови и улучшает ее реологические свойства. Кроме того, пентоксифиллин оказывает cлабое миотропное сосудорасширяющее действие, несколько уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление и обладает положительным инотропным эффектом. Также установлено, что препарат подавляет цитокин–опосредо­ван­ную активацию нейтрофилов и адгезию лейкоцитов к эндотелию, снижает выделение свободных радикалов кислорода [9].

Читайте также:  Антагонисты леикотриеновых рецепторов в лечении бронхиальной астмы

Оперативное лечение необходимо при возникновении риска развития тромбоэмболии легочной артерии.
При остром тромбофлебите поверхностных вен показания к хирургическому лечению возникают при росте тромба по большой подкожной вене выше уровня средней трети бедра. Классическим вариантом оперативного пособия является операция Трояно­ва–Трен­дел­лен­бур­га или ее модификация – кроссэктомия. Операция Троя­нова–Тренделленбурга заключается в приустьевой пе­ревязке большой подкожной вены и пересечении ее ство­ла в пределах раны, что предотвращает распространение тромботического процесса на бедренную вену. Кроссэктомия отличается тем, что дополнительно выделяются и перевязываются все приустьевые притоки большой подкожной вены, в результате чего устраняется возможность рефлюкса через сафено–феморальное соустье. Оперативное лечение в виде кроссэктомии выполнено 85,4% (n=421) пациентов. Операция Трояно­ва–Трендел­ленбурга не выполнялась. У 7,4% (n=31) больных во время операции необходимо было выполнение тромбэктомии из общей бедренной вены при наличии УЗИ–признаков пролабирования головки тромба через сафено–феморальное соустье. Летальных исходов у этих пациентов не отмечалось.

Показанием к хирургическому лечению пациентов с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей является наличие признаков флотации головки тромба, выявленное при ультразвуковом исследовании. Флоти­рующий характер тромбоза верифицирован у 29,6% (n=37) больных. Выбор операции зависит от уровня проксимальной границы тромба. Поражение глубоких вен голеней наблюдалось у 14,4% (n=18), вен подколенно–бедренного сегмента – у 56,8% (n=71), подвздошных вен – у 23,2% (n=29), нижней полой вены – у 5,6% (n=7) пациентов. Оперативное лечение выполнено 48,6% (n=18) пациентов. Перевязка бедренной вены выполнена 30% (n=6) пациентов при выявлении флотирующего тромба в подколенной вене. У 44,4% (n=8) больных произведена эмболэктомия из общей бедренной и перевязка бедренной при верификации наличия флотирующего тромба в общей бедренной вене. Кава–фильтр в нижнюю полую вену установлен 25,6% (n=4) пациентов с флотирующим тромбозом подвздошных вен или нижней полой вены ниже уровня почечных вен. Случаев летальности у оперированных больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей не отмечалось. В группе больных с консервативной терапией тромбоза глубоких вен нижних конечностей умерло 4 пациента (3,2%).

В настоящее время проблема лечения пациентов с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей является актуальной. Это связано с преимущественным возникновением заболеваний в работоспособном возрасте, частой инвалидизацией пациента, особенно после перенесенного тромбоза глубоких вен вследствие развития постромбофлебитического синдрома, риском летального исхода при развитии ТЭЛА. Всем пациентам необходима консервативная терапия, основу которой составляют анткоагулянтные препараты, препятствующие прогрессированию процесса или развитию ретромбоза. Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови пациентам необходимо применение пентоксифиллина в дозировке 600 мг/сут., который обусловливает скорое уменьшение или исчезновение отека, болей в пораженной конечности. Оперативные методы лечения показаны при наличии угрозы ТЭЛА. При этом у пациентов с восходящим тромбофлебитом вен нижних конечностей необходимо выполнение кроссэктомии. Выбор операции при наличии флотирующего тромба в глубоких венах нижних конечностях зависит от уровня проксимальной границы тромбоза и включает в себя перевязку бедренной вены, эмболэктомию из общей бедренной с перевязкой бедренной вены, имплантацию кава–фильтра в нижнюю полую вену. Следует отметить, что все пациенты с выявленным тромбозом глубоких вен нижних конечностей должны рассматриваться, как больные с высоким риском развития ТЭЛА (даже при отсутствии признаков флотации головки тромба) и получать адекватную терапию в сочетании с контрольными УЗАС.

Тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен — состояние, при котором просвет вены заполняют сгустки крови — тромбы, мешающие нормальному кровотоку, а иногда и полностью прекращение венозный возврат от нижних конечностей.

Чаще всего причины этого заболевания связаны с повышенной свертываемостью крови (в их числе врожденные тромбофилии, прием препаратов), операциями, травмами и другими сопутствующими заболеваниями. В отдельных случаях тромбоз возникает в следствие распространения тромботических масс с порвехностных вен на глубокую сеть.

Говоря о клинических проявлениях тромбоза глубоких вен, наиболее часто выделяют: остро возникшую боль в ноге, резко появившийся отек, синюшность нижних конечностей, усиление венозного рисунка и венозное полнокровие, делающее особенно выраженным варикозные узлы на поверхности кожи, приливы тепла и ощущение жара в нижней конечности, возможно повышение температуры до субфебрильных значений – 37.5-37.8 С.

Стоит заметить, что примерно в четверти случаев тромбоз глубоких вен проходит без какой-либо симптоматики.

С развитием современных методов аппаратной диагностики (УЗИ, МРТ, КТ) в медицине болезнь достаточно легко диагностируется. Для правильной постановки диагноза достаточным считается проведение ультразвукового сканирования вен нижних конечностей, в идеале дополненного лабораторным исследованием D-димера в крови, особое значение его определение имеет для оценки процесса в динамике.

Для понимания причины болезни может потребоваться ряд дополнительных инструментальных и лабораторных исследований, уточняющих особенности работы свертывающей системы крови. В клинической практике бытует законное мнение, что у здоровых людей тромбоз не возникает. Часто это лишь первый признак поломки организма. В отдельных случаях тромбоз является маркером развивающегося онкологического процесса, длительно существующего воспаления.

Читайте также:  Почему чешутся соски и как избавиться от зуда - Лайфхакер

В зависимости от расположения тромба в сосуде выделают:

-окклюзионные тромбозы – тромб полностью закрывает просвет вены;

-неокклюзионные – тромб пристеночный, прикреплен к одной стенке. Этот вариант тромба может стать и окклюзионным или флотирующим (свободно «болтаться» в потоке крове). В таком случае тромб может отделиться от стенки, закупорить просвет легочной артерии, стать причиной развития легочной эмболии — ТЭЛА, в отдельных случаях — с летальным исходом.

Лечение тромбоза бывает консервативным, заключающемся в длительном ношении компрессионного трикотажа, приеме антикоагулянтной терапии (препаратов, снижающих свертывающую способность крови – гепаринов, варфарина и новых оральных антикоагулянтов).

Хирургическое лечение включает в себя тромбэктомию (удаление тромба из просвета вены), либо установку кава-фильтров, которые будут препятствовать прохождению тромба до сердца. Наиболее передовым и эффективным на сегодняшний день является метод растворения тромботических масс в просвете вены с подведением к сгустку тромболитических средств – катетерный тромболизис. Однако стоит заметить, что растворение тромба представляется возможным только в первые несколько дней развития заболевания. Организовавшиеся плотные тромботические массы могут повредить клапаны глубоких вен, став причиной возникновения посттромботической болезни, трофических расстройств кожи.

После перенесенного тромбоза длительно сохраняется предрасположенность организма к возникновению рецидива, повторного возникновения тромботических сгустков в том же или ином месте. Именно эта закономерность диктует необходимость длительного приема антикоагулянтных средств в сроки от 3 до 6-12 месяцев после острого процесса. В отдельных случаях делается заключение о необходимости пожизненного приема подобных препаратов, что позволяет избежать рецидивов тромбоза, инвалидизации.

Что такое тромб

Тромб — это патологический прижизненный сгусток крови, образующийся в просвете артерии или вены, и даже в полости сердца.

В зависимости от размеров тромба относительно просвета сосуда, различают различные виды тромбов.

Пристеночный тромб

Когда большая часть просвета свободна, тромб называется пристеночным. Чаще он обнаруживается в сердце на клапанном аппарате или эндокарде при его воспалении, при хронической сердечной недостаточности (порок сердца, хроническая ишемическая болезнь сердца), в крупных артериях при атеросклерозе, в венах при их воспалении (тромбофлебит), при аневризмах сердца и сосудов.

Обтурирующий (окклюзирующий) тромб

Полностью закрывающий просвет сосуда тромб, образуется в венах (тромбоз) и мелких артериях при росте пристеночного тромба, в крупных артериях и аорте.

Тромбоз — прижизненное свертывание крови, связанное с образованием в просвете сосуда или полости сердца сгустка крови, называемого тромбом.

Тромб является причиной таких серьезных заболеваний, как инсульт, венозная тромбоэмболия и инфаркт миокарда.

При венозной тромбоэмболии тромбы образуются в системе глубоких вен нижних конечностей, вызывая боль и выраженный отек в ноге.

В ряде случаев тромб из системы глубоких вен с током крови может попасть в легочные сосуды и вызвать такое грозное осложнение как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Ежегодно от ТЭЛА в Европе умирает 370 000 человек, что в 2 раза превышает смертность от рака молочной и предстательной желез, СПИДа и ДТП вместе взятых.

При попадании тромба в сердце, он может спровоцировать нарушение нормального сердечного ритма и вызвать фибрилляцию предсердий, сердечная мышца перестает получать нужное для работы количество кислорода и как следствие происходит инфаркт миокарда. Также тромбы из сердца могут попасть в головной мозг и привести к инсульту.

Как распознать тромбы и избежать тяжелых последствий от их возникновения?

Современные виды диагностики сосудистых заболеваний включают:

  • Ультразвуковое дуплексное сканирование вен и артерий, в ходе которого измеряется диаметр вены, определяется скорость кровотока. Нередко на ультразвуке можно увидеть сам тромб, оценить степень его опасности для вашего здоровь;
  • Флебография — в вену вводится контрастное вещество, что позволяет на рентгеновском снимке увидеть строение вены и определить наличие в ней тромба;
  • Ангиография — рекомендуется для диагностики тромбов в сосудах головного мозга, сосудов нижних конечностей.

Также существуют лабораторные методы исследования:

  • Коагулограмма (анализ свёртываемости крови);
  • Биохимический анализ крови (высокий уровень ключевой индикатор тромбоза глубоких вен и лёгочной эмболии);
  • Более сложные и специфические тесты для определения причины образования тромба назначит вам специалист, сосудистый хирург.

Не откладывайте на завтра свой визит к врачу!

Запишитесь на прием

Сосудистый центр им. Т.Топпера оказывает квалифицированную помощь по всем видам заболеваний сосудов.

Для того, чтобы попасть на прием к сосудистому хирургу или пройти обследование просто позвоните по телефону +7 (812) 962-92-91 и согласуйте удобное для вас время.

Как подготовиться к операции

Вам предстоит оперативное лечение в нашем Центре. Подготовка к хирургическому вмешательству заключается в выполнении комплекса предоперационного обследования. По указанным ниже ссылкам Вы можете ознакомиться с перечнем необходимых исследований.

Ссылка на основную публикацию
Тремор рук — причины, лечение, как избавиться от тремора рук
Тремор рук Тремор рук – это быстрые, равномерные, непроизвольные движения верхних конечностей, вызванные сокращением мышц. Они связаны с задержкой корректирующих...
Травмы грудной клетки коды МКБ 11
Травмы грудной клетки 22 Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействий внешних причин Подрубрика травм области грудной клетки NA80 Поверхностная...
Травмы черепа и сотрясение мозга
Травма головы При травме головы возможны внешние повреждения, повреждения костей черепа и головного мозга. О расстройствах деятельности ЦНС можно судить...
Тренажер Бубновского для дома стек 60кг ➦Bru-Star
Многофункциональные тренажеры МТБ - Кинезис Тренажер МТБ для занятий кинезитерапией от 27 990 руб. Компания Атлетик ПРО производит очень качественные...
Adblock detector