Транслюминальная баллонная ангиопластика; Лечение Сердца

Чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика

Хирургические методы лечения ИБС имеют своей целью прямое увеличение коронарного кровотока – реваскуляризацию миокарда.

Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) – операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца (коронарных артериях) путём проведения катетера с баллоном и последующем его раздуванием. Операция ТЛБАП сопровождалась высоким риском осложнений в виде повторного сужения сосуда – рестеноза, острых окклюзий. В современной эндоваскулярной хирургии ТЛБАП выполняется вместе с эндопротезированием венечных (коронарных) артерий, т.е. имплантацией стентов в коронарное русло.

Положительные результаты рандомизированных исследований сделало стентирования коронарных артерий ведущим стандартом в лечении больных ИБС. С 1999 году под термином чрескожное коронарное вмешательство «по умолчанию» подразумевать именно стентирование коронарных артерий.

Стентирование коронарных артерий или чрескожное коронарное вмешательство – операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца (коронарных артериях) путём имплантации стентов в месте сужения коронарной артерии.

Сегодня коронарное стентирование занимает ведущее место в эндоваскулярном лечении больных ИБС. Внедрение этого метода позволило значительно улучшить результаты традиционной ТЛБАП – как непосредственные, так и отдаленные. Основным недостатком стентирования (как и баллонной ангиопластики) является относительно высокая частота рестенозирования. Если применение эндопротезов кардинально решило проблему таких острых осложнений ТЛБАП, как диссекции и острые окклюзии, сведя к минимуму летальность и прочие ишемические осложнения (соответственно, и необходимость выполнения экстренной АКШ), а применение нового режима вспомогательной фармакотерапии (аспирин, клопидогрель, ингибиторы IIb/IIIa-рецепторов), с одной стороны, практически свело к нулю частоту развития подострого тромбоза стентов (и связанных с этим ишемических осложнений), а с другой – позволило имплантировать эндопротезы при остром коронарном синдроме, то в плане отдаленных результатов не произошло революционного сдвига.

Несмотря на то, что отдаленные результаты после стентирования и превосходят результаты ТЛБАП (частота рестенозирования в различных клинических ситуациях в среднем в 1,5–2,5 раза ниже, чем после баллонной дилатации), все же самым серьезным недостатком эндопротезирования (как и всех эндоваскулярных методик) остается относительно высокая частота возврата стенокардии в отдаленном периоде и, соответственно, частая необходимость повторной реваскуляризации миокарда.

Стент – внутрисосудистый протез для поддержания стенки пораженного сосуда и сохранения диаметра его просвета. Конструкция стента представляет собой тонкий сетчатый каркас из инертного металлического сплава высочайшего качества, раскрываемый баллоном внутри сосуда до нужного диаметра.

Виды стентов:

Металлический стент (Bare Metal Stent) – внутрисосудистый протез из нержавеющей стали или кобальт-хромового сплава. Использование металлических стентов связано с риском тромбоза в первые 30 дней и требует двойной антитромбоцитарной терапии в течении 1 месяца, а также 20-30% риском рестеноза (повторного сужения сосуда) в течение 6-9 месяцев после имплантации.

Стент с лекарственным покрытием — внутрисосудистый протез с покрытием (полимером), высвобождающим лекарственное вещество

Первое поколение стентов с лекарственным покрытием: сиролимус- и паклитаксел-покрытые стенты. Множественные рандомизированные исследования показали, что сиролимус- и паклитаксел-покрытые стенты ассоциируются со снижением частоты повторной реваскуляризации и смерти от инфаркта миокарда по сравнению с металлическими стентами. В состав покрытия стентов первого поколения входили полимеры, которые облегчали высвобождение лекарственных компонентов, но оставались на стенте после растворения медикаментозного слоя. Эти постоянные полимеры могут вызывать воспаление и задержку эндотелизации, что требует длительной двойной антиагрегантной терапии с целью предупреждения высокого уровня поздних и очень поздних тромбозов стентов.

За последнее время использование стентов с лекарственным покрытием показало явное их преимущество в борьбе с рестенозом. В клинической практике при использовании стентов без покрытия частота рестеноза в отдаленном периоде оставалась на относительно высоком уровне, начали рассматривать полимерные покрытия как транспортное средство для местной доставки препарата. Целью этого является дозированное выделение необходимого лекарственного средства из устойчивого покрытия в локальную зону поражения сосудистой стенки. Выделение препарата происходит в равномерно дозированной концентрации в определенном временном интервале. Система доставки препарата не теряет своих свойств при стерилизации, так же изменяет свою геометрическую и объемную форму вслед за стентом при его имплантации и устойчива к механическим повреждениям вследствие раздувания баллона. Все вышеизложенные свойства системы локальной доставки препарата осуществляются с помощью разнообразных полимерных структур, обеспечивающих целостность данной структуры при клиническом применении.

Лекарственный препарат должен обладать способностью ингибировать наибольшее количество различных компонентов комплексного процесса рестенозирования. Безудержный рост неоинтимы по некоторым основным характеристикам схож с ростом опухоли, что навело на мысль использования цитостатических препаратов Rapamycin (Sirolimus) и Paclitaxel (Taxol). Результаты превзошли все ожидания.

Второе поколение стентов с лекарственным покрытием: зотаролимус- и эверолимус- покрытые стенты. Стенты изготовлены из более тонкого кобальт-хромового сплава (балки стента – 0,091 мм, по сравнению со стентами первого поколения, где этот показатель составлял – 0,132 мм), демонстрируют превосходную прочность и радиоконтрастность, гибкость что способствует снижению частоты рестеноза. Лекарственный компонент покрытия из более биосовместимых полимеров наносится на всю поверхность стента, примерно 95% от общего количества зотаролимуса высвобождается в течение первых 15 дней после установки стента, эверолимуса – 80% в течение 30дней, последующие 20% за 4 месяца, что позволяет уменьшить воспаление сосудистой стенки. Клинические результаты в сравнении со стентами первого поколения показали эффективность и безопасность.

Читайте также:  К вопросу о прививках до, во время и после беременности - ГБУЗ; ПКПЦ

Стенты третьего поколения – бесполимерные биостенты на основе поли-L лактида или магния созданы с использованием частично и даже полностью биорастворимых полимеров. Биорассасывающиеся магниево-полимерные стенты полностью исчезают после того, как необходимая доза лекарственного компонента высвободилась и лечение сосуда завершено. Высвобождение лекарственных веществ и поддержание стенки сосуда осуществляется только до тех пор, пока сосуду необходимо лечение. Стенты с покрытием, подвергающимся полному биорассасыванию снижают частоту тромбоза стентов по сравнению со стентами без и с лекарственным покрытием.

Возможные перспективы рентгеноэндоваскулярной хирургии ИБС – широкое внедрение в клиническую практику новых генераций стентов с новыми биоабсорбируемыми полимерными покрытиями. Тем не менее их начальному применению должны предшествовать длительные и всеобъемлющие исследования по изучению непосредственных, особенно отдаленных, результатов после их использования.

Таким образом, на сегодняшний день нет альтернативы применению стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием в лечении пациентов с ИБС. Широко дискутируемые данные о возможных поздних осложнениях (поздний тромбоз) ни в коей мере не могут являться основанием к прекращению их использования, а лишь дополнительно подчеркивают важность правильного определения показаний к стентированию, тщательного соблюдения всех технических аспектов процедуры имплантации, досконального соблюдения режима двухкомпонентной дезагрегантной терапии в отдаленном периоде.

Непрерывное улучшение конструкции стентов, приводящее к внедрению новых технических методик имплантации, таких как использование высокого давления, методика прямого стентирования (возможного благодаря уменьшению профиля стентов и закреплению его на баллонный катетер доставляющей системы); внедрение таких дополнительных методов визуализации, как интракоронарное ультразвуковое исследование (позволяющих оптимизировать окончательный результат эндопротезирования с высокой степенью точности); тщательный отбор пациентов для проведения процедуры (в зависимости от прогнозируемых непосредственных и отдаленных результатов), основанный на накопленном к настоящему времени колоссальном опыте, – все это позволяет надеяться на улучшение результатов как непосредственно данного метода, так и в целом результатов лечения больных ИБС.

Таким образом, высока вероятность того, что уже в ближайшем будущем изменятся как результаты эндоваскулярного лечения больных ИБС, так и концепция выбора метода реваскуляризации миокарда, подходы к лечению этого заболевания в целом. Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием является высокоэффективным методом лечения пациентов с различными клиническими формами ИБС и разными морфологически неблагоприятными вариантами поражения коронарного русла. Применение стентов с антипролиферативным покрытием, несмотря на увеличение объема и комплексности выполняемых вмешательств, позволяет добиться значительного снижения частоты рестенозирования в отдаленном периоде наблюдения – основного фактора, ограничивающего эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения.

От первой ангиопластики до наших дней

В 2017 году сообщество интервенционных кардиологов отмечает 40-летие первой коронарной ангиопластики.

Талантливый немецкий хирург и изобретатель Андреас Грюнциг первым в мире разработал и успешно применил на человеке устройство для устранения стенотического поражения коронарных артерий. Это событие ознаменовало расцвет интервенционной кардиологии. Однако, прежде чем говорить о настоящем, необходимо заглянуть в прошлое и еще раз вспомнить события, которые привели к современному уровню развития рентгенэндоваскулярной хирургии.

Немецкий хирург Вернер Форсман, в 1929 году испытав на себе, а в 1931-м введя в сердце больного через мочеточниковый катетер контрастное вещество, выполнил первую в истории эндоваскулярную процедуру. В 1953 году шведский ученый Свен Сельдингер предложил пункционный доступ артерии, который используют до сих пор. И только в 1956 году, через 27 лет после эксперимента, Вернер Форсман и американские ученые Aндре Курнан и Диккинсон Ричардс номинированы на Нобелевскую премию за «открытие, связанное с катетеризацией сердца и патологическими изменениями в системе кровообращения». В 1958 году Мейсон Сонес впервые зафиксировал рентгеноконтрастное изображение коронарных артерий на кинопленку при выполнении аортографии больному с поражением аортального клапана. Позднее, в 1964 году, американцы Чарльз Доттер и Мелвин Джаткинс предложили транскатетерный метод восстановления атеросклеротически суженных и окклюзированных периферических артерий, названный «чреспросветным бужированием». Этот метод кардинально изменил лечение атеросклероза.

Без сомнения, Андреас Грюнциг — пионер интервенционной кардиологии. Однако немногие молодые интервенционные кардиологи знают, что первую баллонную ангиопластику передней нисходящей артерии выполнил американец Ричард Майлер. Андреас Грюнциг ассистировал Ричарду Майлеру, когда устройство было введено в суженный сосуд через артериотомный доступ, выполненный хирургом.
Первая ангиопластика не была бы возможной без поддержки шведского кардиохирурга Аке Сеннинга, который имплантировал первый искусственной водитель ритма человеку и изобрел так называемую «операцию Сеннинга». Мало кто знает, что первым пациентом баллонной ангиопластики был пациент профессора Сеннинга, и именно Грюнциг и Сеннинг взяли на себя полную ответственность за операцию в сентябре 1977 года. Сегодня интересно читать, что сам пациент думал об ангиопластике. Он полностью доверял Грюнцигу из-за честности, с которой врач подробно описывал процедуру, ясно объясняя процесс и не переставая подчеркивать неизвестность вмешательства. Таким образом, уверенность пациента также сыграла роль в успехе операции, сделавшей Андреаса Грюнцига «отцом» интервенционной кардиологии.

Читайте также:  УЗИ прямой кишки Мытищи Медицинский центр; Апельсин

Говоря о развитии эндоваскулярных методов в России, нельзя не отметить вклад ученого, с именем которого связан наш журнал, — Евгения Николаевича Мешалкина. В январе 1950 года он первым в стране выполнил катетеризацию сердца 24-летней пациентке с диагнозом «Боталлов проток». Это положило начало эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики в СССР и в дальнейшем послужило развитию одной из самых крупных научных школ современной Европы. Сегодня благодаря начинаниям учителей в Сибирском федеральном биомедицинском исследовательском центре имени академика Е.Н. Мешалкина проводят несколько тысяч эндоваскулярных вмешательств в год, многие из которых направлены на лечение наи­более тяжелых групп пациентов. За прошедшие годы удалось внедрить весь спектр диагностических и лечебных вмешательств: от баллонной ангиопластики коронарных артерий до сложных процедур эндопротезирования клапанной патологии. При этом важным достижением остается сохранение одних из самых низких показателей осложнений и летальности не только в России, но и Европе.

Важно вспомнить о том, что в СССР первую коронарографию в 1971 году выполнили Ю.С. Петросян и Л.С. Зингерман, первую баллонную ангиопластику в 1982 году — И.Х. Рабкин и А.Н. Абугов. В Научно-исследовательском институте патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина первую ангиопластику коронарной артерии провел С.П. Витязев в начале 1997 года.

Юбилейный 2017 год позволяет подвести итоги развития эндоваскулярных технологий по ряду направлений.
В этом году анонсированы первые результаты отдаленного наблюдения исследования Absorb II и Absorb III. К сожалению, полученные данные настораживают и пока не позволяют перейти от практики использования металлических стентов к биорезорбируемым каркасам. В настоящий момент преимущества современного поколения металлических стентов с лекарственным покрытием не вызывают сомнений. Для профессионального сообщества интервенционных кардиологов России 2017 год является знаковым также потому, что будут обнародованы данные первого многоцентрового рандомизированного исследования отечественного стента с лекарственным покрытием.

Сегодня достигнут значительный прогресс в эндоваскулярном лечении таких сложных случаев, как поражение ствола левой коронарной артерии и хронические окклюзии коронарных артерий. Подтверждением этому служат эквивалентный класс рекомендаций для чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и аортокоронарного шунтирования при лечении пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии и обнадеживающие результаты в группе пациентов с успешной реканализацией хронических окклюзий коронарных артерий, полученные в исследованиях EuroCTO и SCAAR. Хочется подчеркнуть, что важными факторами, влияющими на результаты эндоваскулярного лечения, являются как эффективное планирование процедуры, так и умение бороться с осложнениями. Соблюдение пациентом назначенной терапии позволяет сохранить успех вмешательства в течение длительного времени.

За 40 лет развития направления многих экстраординарных личностей вдохновляла идея улучшить неинвазивность лечения, которое ранее было исключительно хирургическим. История эндоваскулярной хирургии полна взлетов и падений, но нет сомнений в перспективности направления. Опыт коллег, представленный в журнале, подтверждает вышесказанное.

ISSN: 1681-3472 (Print)
ISSN: 2500-3119 (Online)

Национальное общество по изучению атеросклероза

Мед. информация

  • Анатомия сердечно-сосудистой системы
  • Проблема атеросклероза
  • Диета — это важно!
  • Книга «Болезни сердца и сосудов»
  • Методы диагностики и лечения
    • Принципы диагностики ИБС
    • Лабораторная диагностика
    • Электрокардиография
    • Рентгенологические исследования
    • Ультразвуковая диагностика
    • Функциональная диагностика
    • Радионуклидная диагностика
    • Компьютерная томография
    • Магнитно-резонансная томография
    • Эндоскопические исследования
    • Коронароангиография
    • Транслюминальная баллонная ангиопластика (стентирование)
      • Процедура баллонной ангиопластики со стентированием (ТБКА)
      • Оборудование для ангиопластики
    • Наружная контрпульсация
  • Ответы липидолога
  • Нормальные лабораторные показатели

Процедура баллонной ангиопластики со стентированием (ТБКА)

вт, 30 Апр 2013 21:57


В последние годы увеличивается число случаев внезапной смерти у пациентов с поражением коронарных артерий. Поражение артерий, кровоснабжающих сердце ведёт к их стенозу и обструкции; в результате нарушается кровоснабжение сердечной мышцы. Как правило, причиной подобного сужения является наличие атеросклеротической бляшки на стенке артерии.


Эти жировые отложения и ведут к уменьшению поступления кислорода к сердцу. Когда кровоснабжение миокарда опускается ниже определённого уровня требуется проводить медикаментозное лечение. На фото представлено поражение коронарной артерии.

Читайте также:  Отдых для беременных за границей часто задаваемые вопросы Sun Family Club

Основным не хирургическим путём восстановления просвета коронарной артерии является проведение Чрезкожной транслюминарной коронарной баллонной ангиопластики. Вы можете судить о сути этой манипуляции исходя из её названия:

Чрезкожная – обозначает, что введение катетера в сосуд осуществляется через прокол кожи.

Транслюминарная – означает, что все манипуляции проводятся через коронарные артерии.

Коронарная – означает, что воздействию подвергается коранарная артерия, то есть артерия, кровоснабжающая сердце.

Ангиопластика – означает, что производится восстановление просвета сосуда (при помощи баллона).

Термин «баллонная» означает, что восстановление просвета поражённой артерии (показана на рисунке) происходит путём проведения катетера с баллоном и последующем его раздуванием.

Рисунок демонстрирует восстановление просвета артерии путём раздувания баллона. В некоторых случаях в просвет артерии после этого ставится стент для поддержания просвета сосуда Для установки стента используется специальный катетер. Вопрос о проведении баллонной ангиопластики и стентирования решается после получения результатов коронарографии – изображения коронарных артерий. Для этого в просвет коронарной артерии при помощи катетера вводится контраст.
Процедура баллонной ангиопластики может быть выполнена как одномоментно при коронарографии, так и через некоторое время (но не более чем через 6 месяцев, так как за это время могут произойти изменеия ангиографической картины). Преимуществом одномоментной ангиопластики является меньшая травматичность (артерия пунктируется один раз). Преимуществом отсроченной ангиопластики является возможность более точно подобрать стент (тип, длина, диаметр). Выбор процедуры в каждом конкретном определяется врачом, проводящим коронарографию.
Ниже пошагово предоставлена информация о технике проведения Транслюминарной Баллонной Коронарной Ангиопластики (ТБКА).

Процедура проведения ТБКА

После проведения предварительного обследования (анализы, ЭКГ, ЭХО КГ, изотопная диагностика), Вам необходимо принять душ, сбрить волосы в области паха (при доступе через бедренную артерию). Следует отказаться от завтрака, или завтрак должен быть лёгким. Нужно иметь 1.5-2 литра минеральной воды без газа и новую видеокассету (или чистый CD-диск с возможностью записи).

Продолжительность процедуры различная в каждом конкретном случае, в среднем 1-2 часа.

Пациента доставляют в лабораторию ангиографии после предварительной премедикации (в/м введение седативных препаратов). В лаборатории производиться укладка пациента на хирургический стол и установка кубитального катетера (в вену руки).

В лаборатории поддерживается стерильная чистота, поэтому родственники и друзья не могут присутствовать при процедуре. На руки и ноги накладываются электроды для постоянного мониторирования ЭКГ. Место пункции обрабатывается антисептиком, затем вводится анестетик (новокаин, лидокаин и др.). Процедура проводится под местной анестезией. При проведении анестезии пациент может чувствовать «покалывание иголочек». Через кубитальный катетер вводятся необходимые препараты. Помните – Вы можете говорить в процессе процедуры, сообщайте о любых изменениях в Вашем самочувствии врачу.

Вся процедура проводится под рентгеновским контролем. Катетер с баллоном на конце вводится через место пункции и продвигается по направлению к сердцу.

Когда катетер достигнет места стеноза, Вы можете почувствовать дискомфорт за грудиной, это является нормальным явлением. Во время раздувания баллона может появиться боль. Врач может попросить задержать дыхание на несколько секунд.

После проведения процедуры пациент переводиться в блок интенсивной терапии для динамического наблюдения за ЭКГ, показателями крови и местом пункции. В артерии в течение нескольких часов находится маленький гибкий катетер (интродьюсер), который затем удаляется врачом. Накладывается давящая повязка на место пункции. В это время не разрешается сгибать ногу. На следующий день пациента переводят в палату, снимают повязку и разрешают ходить.

Есть и пить можно сразу после процедуры. Рекомендуется выпить 1-1.5 литра минеральной воды для лучшего выведения контраста.

Первые несколько дней после проведения ТБКА нужно несколько ограничить физическую активность (нагрузку на нижние конечности).

Так выглядит стент

Возможные осложнения и риск

Если Вы следуете рекомендациям врачей, риск от процедуры минимален. В случае осложнений немедленно будет оказана помощь в полном объёме (вплоть до экстренной операции коронарного шунтирования.).

  1. Возможные осложнения:
  2. Кровотечение в месте пункции.
  3. Нарушение ритма сердца.
  4. Аллергическая реакция на контраст.
  5. Тромбоз коронарной артерии в месте баллонирования.
  6. Развитие инфаркта миокарда.

После процедуры

Врач может изменить терапию (например отменить нитраты, бета-блокаторы, назначить средства, влияющие на свёртываемость крови). Впоследствии мы рекомендуем периодически проходить обследование – лабораторные исследования, ЭКГ, нагрузочный тест, изотопная диагностика и др.
В некоторых случаях возможно возникновение рестеноза коронарной артерии. Поэтому, сли Вы почувствуете загрудинную боль, сообщите своему лечащему врачу.
Помните, что процедура ТБКА является наиболее безопасным методом лечения ишемической болезни сердца и находит всё более широкое применение.

Ссылка на основную публикацию
Травмы грудной клетки коды МКБ 11
Травмы грудной клетки 22 Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействий внешних причин Подрубрика травм области грудной клетки NA80 Поверхностная...
Топографическая анатомия головы, часть 1
Черепа людей изменяются: причина, скорее всего, в смартфонах Костный бугорок черепа, известный как наружный затылочный бугор, иногда бывает настолько велик,...
Топографическая анатомия Нижний этаж брюшной полости
сайт ДВГМУ Темы практических занятий Темы практических занятий для: Лечебное дело, семестр 07 Топографическая анатомия и оперативная хирургия 1. Топографическая...
Травмы черепа и сотрясение мозга
Травма головы При травме головы возможны внешние повреждения, повреждения костей черепа и головного мозга. О расстройствах деятельности ЦНС можно судить...
Adblock detector