Топографическая анатомия Нижний этаж брюшной полости

сайт ДВГМУ

Темы практических занятий

Темы практических занятий для: Лечебное дело, семестр 07 Топографическая анатомия и оперативная хирургия

1. Топографическая анатомия головы. Лобно-теменно-затылочная, височная, сосцевидная области. Кровоснабжение головного мозга, его оболочек. Межоболочечные пространства. Схема Крейнлейна-Брюсовой. Локализация и распространение воспалительных процессов на голове. Связи вне- и внутричерепной венозных систем.

2. Топографическая анатомия боковой области лица. Околоушно-жевательная область. Топография лицевого нерва, околоушной слюнной железы. Глубокая область лица. Разрезы на своде черепа и на лице.12. трепанация черепа, сосцевидного отростка.

3. Топографическая анатомия шеи. Ориентиры, деление на области, фасции, клетчаточные пространства. Надподъязычная область. Топографическая анатомия подчелюстного и сонного треугольников, Тема: Топографическая анатомия шеи. Подподъязычная область. Грудино-ключично-сосцевидная область, наружный треугольник шеи.Топография органов шеи — гортани, трахеи, щитовидной железы, пищевода. Операции на шее: операция перевязки сосудов, разрезы при флегмонах шеи, вагосимпатическая блокада. Трахеотомия — способы,

4. Топографическая анатомия груди. Строение грудной клетки, слои, молочная железа, межреберные промежутки, особенности иннервации и кровоснабжения грудной стенки. Топография плевры, прикладное значение. Топография легких, доли, сегменты, корень легкого. Переднее средостение, топография.

5. Топографическая анатомия груди. Топография органов заднего средостения. Операции на грудной стенке — пункция плевры, резекция ребра. Виды торакотомий. Разрезы при маститах. Техника закрытой межреберной торакотомии с дренажом по Бюлау. Торакопластика. Пневмоторакс, виды, ПХО ран грудной стенки с пневмотораксом. Пункция перикарда.

6. Хирургическая анатомия передне-боковой брюшной стенки.Анатомия слабых мест стенки (паховый промежуток, бедренное кольцо, пупочное кольцо, белая линия, линия Спигеля). Освоение элементов техники операции грыжесечения при паховых грыжах. Ущемленная грыжа, врожденная грыжа.

7. Клиническая анатомия живота. Топография органов верхнего этажа. Кровоснабжение, иннервация органов, отношение к брюшине. Освоение принципов ревизии верхнего этажа брюшной полости.

8. Топографическая анатомия брюшной полости. Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости. Освоение принципов ревизии нижнего этажа брюшной полости. Поясничная область. Забрюшинное пространство.

9. Операции на органах брюшной полости. Операции на тонкой и толстой кишках. Кишечный шов. Резекция кишки с наложением анастомоза бок-в-бок, конец-в-конец. Аппендэктомия. Каловый свищ и противоестественный задний проход.

10. Операции на органах брюшной полости. Операции на желудке, печени и внепеченочных желчных ходах. Гастротомия, гастростомия (временная и постоянная), резекция желудка (виды), гастроэнтеростомия, пилоропластика, органосберегающие операции на желудке, ваготомия,виды. Шов печени, способы остановки печеночного кровотечения. Холецистотомия, холецистостомия, холецистэктомия. 11.Входное тестирование

11. Топографическая анатомия и оперативная хирургия тазаТема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия таза Костно-связочная основа таза. Мышцы дна и стенок таза. Фасции таза. Отношение брюшины к органам таза. Деление полости таза на этажи. Сосуды, нервы и лимфатические узлы таза. Клетчаточные пространства таза. Топография органов мужского и женского таза.

Что такое париетальная и висцеральная брюшины у человека: их функции и расположение

Брюшная полость или брюшина – это совокупность органов, которые расположены ниже грудной полости и выше линии тазовых костей. Здесь находится пищеварительная система, а также органы выделения. Всю полость условно делят на 3 этажа – верхний, средний и нижний. Каждый из них имеет систему кровоснабжения, состоящую из крупных и мелких сосудов. Строение полости у мужчин и женщин различается, так как у женщин через маточные трубы и влагалище она сообщается с внешним миром. У мужчин система замкнутая и такого сообщения не происходит.

Стенки брюшной полости

Брюшная полость имеет границы. Верхняя проходит ниже линии диафрагмы. Это мышечно-фиброзная ткань, которая расположена на уровне нижних ребер и отграничивает грудную полость. Диафрагма принимает участие в вентиляции легких, изменяя положение купола при вдохе и возвращаясь в исходное положение при выдохе. В ней имеются отверстия для сообщения грудной полости с брюшной – это венозное, пищеводное и отверстие аорты.

Спереди брюшина состоит из нескольких пар мышц:

  • самая крайняя – наружная косая мышца;
  • промежуточный мышечный слой – внутренняя косая мышца;
  • самая глубокая – поперечная косая мышца;

Сбоку границы проходят по широким мышцам живота, которых имеется три пары – 3 справа и 3 слева.

Снизу брюшина отграничивается тазовой диафрагмой и повздошными костями. Диафрагма состоит из нескольких пучков, которые вплетаются в предстательную железу у мужчин и стенки влагалища у женщин. Участвует в процессе сокращения мускулатуры заднего прохода.

Сзади брюшная полость граничит с поясничным отделом позвоночника.

Органы брюшной полости и их функции

Органы в животе расположены в двух пространствах – непосредственно брюшном и забрюшинном. Это зависит от расположения листков – тонкой серозной оболочки, которая защищает органы и отграничивает их друг от друга, а также способствует передвижению их относительно друг друга. Благодаря листкам не происходит трения органов внутри живота.

В брюшной полости находятся органы, которые относятся к пищеварительной, кроветворной, выделительной и эндокринной системам:

  • Желудок. Расположен слева под диафрагмой между пищеводом и начальным отделом тонкого кишечника. В полости происходит переваривание пищи при помощи соляной кислоты и пищеварительных соков, а также усвоение витамина В12. Здесь же происходит разложение пищи на химические составляющие, которые служат питанием всем клеткам организма.
  • Печень. Расположена справа под диафрагмой. Функции печени – детоксикация крови, поступающей в ее клетки со всего организма. Участвует в синтезе желчи, которая переваривает жирную пищу, регулирует обменные процессы и теплообмен.

Все органы выполняют одновременно несколько функций, например, детоксикация и пищеварение.

Анатомия брюшной полости человека включает брыжейку. Выдвинуто предложение считать ее отдельным органом пищеварительной системы. Брыжейка – это двойной листок, в котором имеются кровеносные сосуды, лимфатические узлы и нервные окончания. С ее помощью все полые органы крепятся к задней стенке брюшной полости. Она соединяет петли кишечника, не давая им перекручиваться и удерживает органы в определенном положении относительно друг друга.

Верхний этаж брюшной полости

Строение брюшной полости человека условно делят на три этажа. Верхний этаж брюшной полости называют сальниковым отверстием. Состоит из поджелудочной щели, сальниковой и печеночной сумки. С поджелудочной щелью частично соприкасаются органы: желудок, селезенка и левая доля печени. С печеночной сумкой граничит правая доля печени, надпочечник и почка.

Сальник – это 4 серозных сросшихся листка, которые частично покрывают тонкий кишечник. В их толще находятся лимфатические узлы и сосуды, которые обеспечивают отток жидкости от кишечных петель.

Средний

В нем находится тонкий и часть толстого кишечника. Ограничен брыжейкой, которая удерживает поперечную ободочную кишку. Также имеется множество углублений, которые образованы брюшинными складками и взаимным расположением органов.

Нижний

Располагается в малом тазу. Кроме прямой кишки и половых органов к нему относится мочевой пузырь. У мужчин и женщин разное строение нижнего этажа. У мужчин брюшина связывает прямую кишку и семенники, у женщин листки брюшины связывают влагалище и заднюю стенку матки. При этом образуются два углубления – маточное с прямой кишкой и маточное с мочевым пузырем.

Париетальная и висцеральная брюшины

Серозная оболочка, которая выстилает стенки брюшной полости и внутренних органов, называется брюшиной. В ней много коллагеновых эластических волокон, кровеносных сосудов, нервных окончаний.

Различают париетальную и висцеральную брюшину. Париетальная брюшина выстилает стенки, а висцеральная покрывает органы.

Кроме защитной функции полупроницаемая мембрана – брюшина – выполняет еще несколько задач в организме:

  • Резорбция. За час листки способны всосать количество экссудата, равное 8% массы всего тела. В содержимом полости находятся белки, продукты распада, бактерии, остатки некротических тканей.
  • Экссудация или выделение жидкости. Наибольшей активностью в этом отношении обладает верхний отдел брюшной полости, в нижнем направлении интенсивность выделений снижается.
  • Барьерная. Большой сальник обеспечивает механическую защиту органов и предохраняет от инфекций, отграничивая участки воспалений.

Общая площадь брюшины примерно равна площади кожных покровов человека.

Забрюшинное пространство

Ретроперитонеальное или забрюшинное пространство также относится к брюшной полости, но при этом оно ограничено париетальной брюшиной. К нему относятся:

  • почки, надпочечники и мочеточники;
  • поджелудочная железа;
  • части двенадцатиперстной кишки;
  • лимфатические сосуды и узлы;
  • нижняя полая вена, брюшная часть аорты.

Органы забрюшинного пространства находятся в жировой оболочке для безопасности.

Заболевания брюшной полости

К заболеваниям брюшной полости относятся:

  • Травмы – колотые, резаные, разрывы тканей с последующим кровотечением. Возникают при механических повреждениях, сопровождаются обильной кровопотерей.
  • Воспаления – острые или хронические. Чаще всего страдают поджелудочная железа, желчный пузырь, мочевой пузырь. Причина – инфекционные агенты.
  • Хронические болезни органов с периодическим обострением. Могут сопровождаться органическими поражениями и изменениями тканей.
  • Опухоли – злокачественные и доброкачественные. Могут развиваться в любом органе брюшной полости и распространяться на близлежащие ткани через метастазирование.
  • Заболевания кишечника – аутоиммунные или приобретенные в результате длительного ведения неправильного образа жизни.
  • Инфекционные заболевания – гепатиты, энтерит и другие.

Самым опасным заболеванием считается перитонит. Он может быть вызван несколькими проблемами – разрыв аппендикса, перфорация органов, осложнениями после хирургической операции, туберкулеза, кишечной непроходимости. В случае перитонита возникает воспаление листков брюшины – париетальной или висцеральной. Это состояние угрожает жизни человека и требует немедленного хирургического вмешательства.

Способы обследования брюшной полости

Существует несколько способов обследования органов, расположенных в брюшной полости. Самый простой и доступный – ультразвук. Его назначают при жалобах человека на боли в животе. МРТ делают в том случае, когда нужно подтвердить или уточнить диагноз. КТ брюшной полости проводят тем людям, которым нельзя проводить МРТ.

Есть также инвазивные способы, при которых инструменты вводят в полость органов – кишечника, желудка, мочеточников и почек, желчного пузыря. Это гастродуоденоскопия и лапароскопия.

УЗИ обследование брюшной полости

Это абсолютно безболезненное обследование, которое основано на отражении звуковых волн от больного и здорового органов. В зависимости от состояния датчик передает разный сигнал, и врач делает вывод о здоровье пациента.

УЗИ показано при незначительных недомоганиях и болезненных ощущениях. Обычно назначают полный осмотр внутренних органов, потому что не всегда локализация боли совпадает с больным органом.

Показанием к обследованию являются общие недомогания – повышенное газообразование, боли, обследование проводят беременным женщинам. С помощью УЗИ можно обнаружить опухоли, разрывы тканей, аномалии строения внутренних органов, воспалительные процессы.

КТ и МРТ

С помощью МРТ проводят обзорные исследования, ангиографию, контрастные обследования. Можно увидеть взаимосвязь поражений одних органов и их влияние на здоровые ткани. Нельзя делать МРТ, если у пациента имеется искусственный клапан сердца, титановые штифты в костях, так как метод основан на воздействии магнитом.

Метод КТ основан на рентгеновском излучении. При этом получают послойное изображение органа или его участка. КТ разрешено людям с искусственными клапанами и металлическими вставками в костной ткани.

Лапароскопическиий метод

Это малоинвазивный метод диагностики. С его помощью также выполняют несложные хирургические операции. Через проколы в коже врач вводит в брюшную полость инструмент, на конце которого закреплена камера. Через нее изображение передается на экран.

С помощью лапароскопа можно обследовать каждый орган брюшной полости – желудок, поджелудочную железу, печень, желчный пузырь, кишечник и другие.

Преимуществом лапароскопического обследования является точность диагностики, а также быстрое восстановление после вмешательства, отсутствие осложнений. Пациент через 1 – 2 дня может быть выписан из больницы.

Гастродуоденоскопия

Гастродуоденоскопическое обследование проводят с целью осмотра слизистой желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки. Через ротовое отверстие вставляется резиновая трубка, на конце которой имеется маленькая камера. С ее помощью врач видит состояние слизистой на мониторе компьютера. Обследование назначают после УЗИ диагностики, чтобы лучше рассмотреть участки тканей и сделать точное заключение о диагнозе. Чаще всего дуоденоскопию назначают при гастрите, язве желудка, подозрении на внутреннее кровотечение при прободении желудка.

Органы нижнего этажа брюшной полости

В нижнем этаже брюшной полости расположены тонкая и толстая кишки.

Тонкая кишка (intestinum tenue,греч.enteron)

Делится на три отдела: 12-перстную (duodenum), тощую (intestinum jejunum) и подвздошную (intestinum ileum) кишки.

Рис. 1.31.Поджелудочная железа и селезенка.

1 — v. cava inferior; 2 — v. portae; 3 — a. gastrica sinistra; 4 — ductus hepaticus communis; 5 — ductus cysticus; 6 — a. hepatica propria; 7 — ductus choledochus; 8 — duodenum;

9 — a. gastroduodenalis; 10 — a. pancreaticoduodenalis superior; 11 — a. hepatica communis; 12 — plexus coeliacus; 13 — pancreas; 14 — a. pancreaticoduodenalis inferior; 15 — a. colica media; 16 — v. mesenterica superior; 17 — a. mesenterica superior;

18 — a. splenica; 19 — v. mesenterica inferior; 20 — v. splenica; 21 — splen.

Двенадцатиперстная кишка— начальный отдел тонкой кишки, резко отличается от остальных отделов тонкой кишки по своей функции и строению. Она занимает пограничное положение между желудком, расположенным в верхнем этаже брюшной полости, и остальным кишечником, находящимся в нижнем этаже. По форме напоминает подкову, охватывающую головку поджелудочной железы. В ней различают четыре части: верхнюю (pars superior), нисходящую (pars descendens), нижнюю горизонтальную (pars horizontalis inferior) и восходящую (pars ascendens). Последний отдел переходит в тощую кишку, образуя двенадцатиперстно-тощий изгиб (flexura duodenojejunalis).

Верхняя горизонтальная часть 12-перстной кишки длиной 3-4 см расположена на уровне I поясничного позвонка. Направляясь слева направо, образует верхний изгиб (flexura duodeni superior) и переходит в нисходящий отдел 12-перстной кишки. Ее начальный отдел, ампула, покрыта брюшиной на ¾ своей окружности, в результате чего является наиболее подвижным. При наполнении газами верхняя часть двенадцатиперстной кишки принимает шарообразную форму, видимую при рентгеноскопии.

Нисходящая часть 12-перстной кишки длиной 9-12 см является наиболее широкой ее частью, покрытой брюшиной только спереди и у правого края тела III-IV поясничных позвонков. Она образует нижний изгиб (flexura duodeni inferior), переходит в нижнюю горизонтальную часть (pars horizontalis inferior) (рис.1.32).

Примерно на середине нисходящего отдела, на задней стенке в 12-перстную кишку впадают общий желчный и панкреатический протоки.

Нижняя горизонтальная часть кишки длиной от 1 до 9 см направляется справа налево и расположена экстраперитонеально.

Восходящая часть кишки длиной 6-13 см на уровне II поясничного позвонка слева переходит в тощую кишку, образуя резкий 12-перстно-тощий изгиб (flexura duodenojejunalis). У места перехода в тощую кишку восходящая часть покрыта брюшиной со всех сторон.

Рис. 1.32.Топография двенадцатиперстной кишки (по Неттеру,

1 — hepar; 2 — lig. hepatoduodenale и портальная триада (ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria); 3 — rcn ct gl. suprarenalis dextrae; 4 — pylorus; 5 — duodenum (pars superior); 6 — duodenum (pars descendens); 7 — начало mesocolon transversum; 8 — flexura coli dextra; 9 — colon transversum; 10 — duodenum (pars horizontal is); 11 — начало mesenterium; 12 — v. cava inferior; 13 — aorta abdominalis; 14 — a. mesenterica inferior; 15 — caput pancreatis; 16 — a. et v. mesentericae superior; 17 — plica et recessus duodenalis inferior; 18 — duodenum (pars ascendens); 19 — flexura duodenojejunal et jejunum; 20 — colon transversum; 21 — flexura coli sinistra; 22 — mesocolon transversum; 23 — pancreas; 24 — a. splenica; 25 — gl. suprarenalis sinistra; 26 — v. cava inferior.

Связки 12-перстной кишки: печеночно-дуоденальная (lig. hepatoduodenale), идущая от ворот печени к верхней части кишки, ограничивает сальниковое отверстие спереди; дуоденально-почечная связка (lig. duodenorenale) расположена между задневерхним краем 12-перстной кишки и правой почкой и ограничивает сальниковое отверстие снизу; поддерживающая связка 12-перстной кишки, или связка Трейца (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz), берущая начало из кольцевой мускулатуры кишки в области 12-перстно-тощего изгиба, прикрепляется у корня верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и правых ножек диафрагмы (рис.1.33).

Рис.1.33.Мышца Трейтца и flexura duodenojejunalis (по Неттеру, с из­менениями).

1 — v. cava inferior; 2 — oesophagus; 3 — eras dextrum diaphragmatis спра­ва от пищевода; 4 — cms dextrum diaphragmatis слева от пищевода; 5-сrus sinistrum diaphragmatis; 6 —truncus coeliacus;

7 — m. suspensorius duodenum (мышца Трейтца); 8-flexura duodenojejunalis;

9 — a.mesenterica superior; 10 — pars horizontalis duodeni; 11 — pars descendens duodeni.

Часть кишки, расположенная в верхнем этаже брюшной полости, кровоснабжается за счет верхней панкреатодуоденальной артерии (a. pancreaticoduodenalis superior), источником которой является чревный ствол, а часть кишки, находящаяся в нижнем этаже, — за счет нижней панкреато-дуоденальной артерии (a. pancreaticoduodenalis inferior), из системы верхнебрыжеечной артерии.

Вены 12-перстной кишки впадают в воротную вену.

Лимфатические сосуды сопровождают кровеносные сосуды и широко анастомозируют с лимфатическими сосудами поджелудочной железы. Лимфа из 12-перстной кишки отводится в узлы, расположенные впереди и позади головки поджелудочной железы и, затем в чревные.

Иннервация кишки осуществляется за счет вегетативной системы из чревного и верхнего брыжеечного сплетения (plexus coeliacus et plexus mesentericus superior), а также из правого блуждающего нерва – чревные ветви (n. vagus dexter rami coelici).

Тощий и подвздошный отделы тонкой кишки по своим функциям, строению и развитию идентична, по внешним признакам различить их трудно (различают только по внутреннему строению), поэтому они объединены в один общий отдел – брыжеечный (intestinum tenue mesenteriale).

Длина тонкой кишки 5-7 м, причем 2/5 составляет тощая кишка и 3/5 – подвздошная. Располагается тонкая кишка книзу от поперечно-ободочной кишки, причем петли тощей кишки занимают горизонтальное положение слева и вверху, а петли подвздошной кишки – вертикальное положение справа и внизу. Петли тонкой кишки обычно прикрыты большим сальником, спускающимся в виде фартука.

Стенка тонкой кишки состоит из: серозной оболочки (tunica serosa), мышечной оболочки (tunica muscularis); подслизистой основы (tela submucosa) и слизистой оболочки (tunica mucosa).

Брюшина, покрывающая тонкую кишку со всех сторон в виде дубликатуры, образует ее брыжейку. В начальных отделах тонкой кишки длина брыжейки колеблется в пределах 10-15 см, в средний и особенно конечных достигает 25 см. Таким образом, конечные отделы тонкой кишки наиболее подвижны, в результате чего он в большинстве случаев является содержимым паховых и бедренных грыж. Кроме того, вследствие большой подвижности возможны перекручивания брыжейки (завороты).

Часть брыжейки, которая прикрепляется у задней стенки живота, называется корнем (radix mesenterii). Корень брыжейки занимает косое положение, начинается вверху, на уровне II поясничного позвонка слева (место перехода 12-перстной кишки в тощую) и направляется вниз, к правому кресцово-подвздошному сочленению, где подвздошная кишка впадает в восходящую ободочную кишку. Корень брыжейки пересекает тело III поясничного позвонка, брюшную аорту у места деления ее на общие подзвдошные артерии (aa. iliacae communes), нижнюю полую вену, правый мочеточник и правую яичковую артерию и вену (a. et v. testicularis dextra). Длина корня брыжейки 13-15 см.

Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется за счет верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior), которая отходит от аорты на 2-3 см ниже чревного ствола (truncus coeliacus), что соответствует телу I поясничного позвонка. Артерия направляется вниз и влево позади поджелудочной железы, затем, выйдя между нижним краем поджелудочной железы и верхним краем нижней горизонтальной части 12-перстной кишки, вступает в корень брыжейки у 12-перстно-тощего изгиба. От верхней брыжеечной артерии в начальных ее отделах отходит нижняя панкреатодуоденальная артерия, питающая нижнюю горизонтальную часть 12-перстной кишки и поджелудочную железу. К тонкой кишке кровь притекает по тощекишечным и подзвдошнокишечным артериям (aa. jejunales et aa. ileales) (16-18), которые проходят между листками брыжейки. В толще брыжейки эти ветви широко анастомозируют между собой, образуют дуги (аркады) первого, второго и третьего порядков. В одних случаях эти анастомозы бывают петлистыми, в других – кустистыми, что играет большую роль в случаях мобилизации тонкой кишки для образования искусственного пищевода. Сосуды, подходя к кишке, образуют на ее поверхности густую артериальную сеть (рис.1.34.).

Вены сопровождают артерии и собираются в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior), которая лежит справа от артерии, участвует в образовании воротной вены.

Рис. 1.34..Сосуды брыжейки тонкой кишки (по Синельникову, с измене­ниями).

1 — последний ряд артериальных аркад; 2 — аа. rectae; 3 — tunica muscularis (stratum longitudinale); 4 — tunica muscularis (stratum circulare); 5 — tunica mucosa; 6 — tunica submucosa; 7 — mesenterium; 8 — nodi lymphoidei; 9 — v. intestinalis; 10 — a. intestinalis

Лимфатические сосуды, располагаясь между листками брюшины, сопровождают кровеносные сосуды и впадают в брыжеечные лимфатические узлы, залегающие в брыжейке в большом количестве. От брыжеечных лимфатических узлов лимфа оттекает в узлы, расположенные возле воротной вены, а также по ходу аорты и нижней полой вены, и далее в цистерны грудного протока (cysterna chyli) и грудной проток (ductus thoracicus).

Иннервация тонкой кишки осуществляется за счет вегетативной нервной системы. В стенке кишки расположены три нервных сплетения: подсерозное, мышечное (plexus subserosus et myentericus Auerbachi) и подслизистое (plexus submucosus Meissneri).

Тонкая кишка впадает в толстую.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-26; Нарушение авторского права страницы

Читайте также:  Антибиотики при синусите у взрослых и детей
Ссылка на основную публикацию
Топографическая анатомия головы, часть 1
Черепа людей изменяются: причина, скорее всего, в смартфонах Костный бугорок черепа, известный как наружный затылочный бугор, иногда бывает настолько велик,...
ТОП 5 антибиотиков при ангине список нового поколения 2019 года
Антибиотики при ангине взрослому Ангина – общее инфекционное заболевание, для которого характерно острое воспаление компонентов лимфаденоидного глоточного кольца. Чаще всего...
ТОП 6 причин боли в яичниках
Почему болят яичники у женщин Почему болят яичники у женщин, каковы возможные причины? Боль в придатках может свидетельствовать о многих...
Топографическая анатомия Нижний этаж брюшной полости
сайт ДВГМУ Темы практических занятий Темы практических занятий для: Лечебное дело, семестр 07 Топографическая анатомия и оперативная хирургия 1. Топографическая...
Adblock detector