Студопедия — АППЕНДЭКТОМИЯ

Лапароскопическая аппендэктомия

  • Аритмология
  • Компьютерная томография
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ)
  • Функциональные методы диагностики
  • Эндоскопия
  • Биопсия
  • Лабораторная диагностика
  • Диагностика нейроэндокринных опухолей
  • Аритмология
  • Гастроэнтерология
  • Гематология
  • Гинекология
  • Дерматовенерология
  • Кардиология
  • Неврология
  • Нефрология
  • Онкология
  • Оториноларингология
  • Офтальмология
  • Ревматология
  • Сердечно-сосудистая хирургия
  • Стоматология
  • Терапия
  • Травматология
  • Урология
  • Флебология
  • Хирургия
  • Эндокринология

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

  • Описание

Лапароскопическая аппендэктомия — это удаление червеобразного отростка (аппендикса) лапароскопическим методом. Стандартный хирургический метод аппендэктомии имеет большое количество минусов — спаечный процесс, нагноения, длительное время пребывание в стационаре и длительный период послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

Противопоказания

К лапароскопическому удалению червеобразного отростка такие же как и при любой лапароскопической операции, а именно, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, тяжелая сопутствующая патология и т. п.

Описание операции

Для выполнения лапароскопической аппендэктомии в подавляющем числе случаев требуется выполнение трех небольших разрезов (проколов) на животе:

  • в области пупка — для установки видеокамеры (5-10 мм),
  • внизу живота слева (5-10 мм),
  • внизу живота, в месте, определяемом в зависимости от расположения отростка и характера воспаления, что решается после осмотра брюшной полости (5 мм).

Во время операции находят отросток (его расположение непостоянно), бережно выделяют его из воспаленных тканей, перевязывают у основания и отсекают. Удаляется аппендикс через один из разрезов в брюшной стенки с помощью специальных приспособлений, позволяющих избежать попадания инфекции из отростка в рану. Длится операция в среднем 30 минут. Таков ход операции в случае неосложненных форм острого аппендицита.

Проведение лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах

Однако, нередко порядок действий бывает иным. Аппендицит часто может осложняться развитием перитонита (воспаление тканей вокруг отростка и появление инфицированной жидкости в брюшной полости), в связи с этим возникает необходимость убрать жидкость из живота, обработать места воспаления антисептиками, установить дренаж в брюшную полость.

При осложненных формах аппендицита, когда отросток разрушается, развивается гнойный перитонит, в животе воспаляются ткани, окружающие отросток. Это требует очень деликатной работы с этими тканями, во избежании их травматизации, и тщательного осмотра данной области, чтобы не пропустить скрытых затеков гноя.

Остались еще хирурги, которые считают, что при осложненных формах аппендицита требуется выполнять разрез живота по средней линии размерами до 15 см и выполнять операцию руками. Однако такое мнение высказывают те врачи, которые не имеют вовсе или имеют небольшой опыт работы в лапароскопической хирургии.

Накопленный нашими хирургами многолетний опыт выполнения лапароскопических операций в целом, и лапароскопических аппендэктомий в частности, позволяет практически всегда и при любых, в том числе и осложненных формах аппендицита (с разрушением отростка, гнойным перитонитом и т. п.), заканчивать операцию лапароскопически, благодаря не только тому, что наши хирурги имеют специальную подготовку и опыт в лапароскопической хирургии, но и все необходимое для этого оборудование.

После лапароскопической аппендэктомии в большинстве случаев требуется не больше 1-2 дней нахождения в стационаре. На 7-8 сутки швы снимают. Если была такая возможность, и пациенту наложили косметические саморассасывающиеся подкожные швы, то их снимать не надо. Через 1-2 недели после операции пациент может приступать к работе.

Аппендэктомия

Выполняется под наркозом, в настоящее время преимущественно выполняется из мини доступа (3-4 см). Возможно выполнение лапароскопической аппендэктомии, но в Тюмени ее делают главным образом у детей. Доступ выполняется через косо-переменный разрез (по Волковичу-Дьяконову) через точку МакБурнея (McBurney 1889 г.). Проводится воображаемая линия между пупком и верхней передней подвздошной осью, линия делиться на три части, точка МакБурнея расположена на границе между наружной и средней третью, это точка точно соответстует основанию отростка у места его впадения в слепую кишку.

Кроме того существуют другие доступы для аппендэктомии например «Пароректальный доступ» и доступ «по Ленандеру», но они редко используются.

Читайте также:  Сбор мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам

Разрез выполняется через точку МакБурнея перпендикулярно к линии между пупком и подвздошной остью, одна треть разреза расположена выше линии, а две трети ниже этой линии. При трудностях и атипичном расположении отростка разрез может быть увеличен к верху, либо к низу, либо медиально с пересечением влагалища прямых мышц по Алексинскому.

Типичная аппендэктомия предполагает следующие этапы: после рассечения кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота крючками раздвигаются мышцы передней брюшной стенки, под ними расположена брюшина. Брюшина вытягивается в рану, обкладывается салфетками и рассекается ножницами, иногда при этом происходит истечение гнойного выпота. Края брюшины фиксируют зажимами. В рану выводят купол слепой кишки и червеобразный отросток. На брыжеечку отростка накладывают зажимы, брыжейку пересекают и перевязывают. На основание отростка накладывают кетгутовую лигатуру, выше которой отросток пересекают и удаляют. Культя отростка погружается в кисетный, а затем Z-образный швы. При отсутствии признаков гнойного перитонита рана послойно «наглухо» ушивается.

Если у больного имеется гангренозный, либо перфоративный аппендицит, а также обнаружен гнойный выпот, ограниченный подвздошной ямкой (местный перитонит) операцию заканчивают дренированием. Для дренирования используют трубчатые или «сигарные» дренажи. Последний имеет длину до 12-15 см, ширину 2-3см и представляет собой кусок перчаточной резины (от перчатки отрезают пальцы, разрезают сбоку и разворачивают) скрученный вместе с большой марлевой салфеткой наподобие рулета. Такой дренаж (или два дренажа) устанавливают в брюшную полость через рану, а саму рану не ушивают «наглухо», а только сближают швами, не сдавливая краями раны дренаж. Через сигарный дренаж в по-слеоперационном периоде из брюшной полости исправно выделяется гной и выпот.

Если у больного гнойный выпот распространился на весь нижний этаж брюшной полости, либо на два этажа брюшной полости такой перитонит называется диффузным.Для его лечения используют срединную лапаротомию, источник перитонита удаляют, брюшная полость очищается от гноя и фибрина, промывается большим количеством раствора и дренируется дренажами через правую и левую подвздошную области. Аналогичным образом лечится разлитойперитонит, когда гнойный выпот распространился на все отделы брюшной полости. Более подробно о лечении тяжелых форм перитонита написано в МУ «Перитонит»

Послеоперационный период.Неосложненные формы аппендицита, катаральные и флегмонозные формы со сроками от начала заболевания не более 1 суток, строго говоря, кроме операции и обезболивающих средств 3-4 раза в день в течение 1-2 суток (Баралгин 5,0 мл в/м, Трамал 2,0 мл в/м, Р-р Промедол 2% — 1,0 в/м), не требуют никакого лечения. Пить разрешают через 2 часа после выхода из наркоза (если нет рвоты), через сутки после операции разрешают вставать и есть. Швы снимают через 7-8 суток. В свете изменений происходящих в медицине резко изменились сроки пребывания этих больных в стационаре, они зависят от состояния больного, но обычно составляют 3-4 суток.

Антибиотки. Раньше при неосложненных формах аппендицита антибиотики в послеоперационном периоде не назначались. В настоящее время они используются гораздо чаще, причина этого в стремлении избежать таких осложнений, как нагноение подкожной клетчатки, хотя скорее всего для этих целей они мало эффективны. Другая причина частого назначения антибиотиков «на всякий случай» т. е. стремление обезопасить себя от вопросов проверяющих в случае развития, каких-либо неожиданных осложнений. Хотя в подавляющем количестве случаев осложнения возникают из-за технических погрешностей во время операции, а не потому что мы забыли назначить антибиотики.

В случае дренирования брюшной полости «сигарным» дренажем последний убирают из брюшной полости через 3-4 суток после операции, если надо его заменяют на новый с/дренаж. Обычно дренаж в начале подтягивают, а на другой день убирают совсем. На место дренажа на сутки устанавливается резиновая полоска, затем и она удаляется. Рана заживает частично вторичным натяжением. Пока не удалены все дренажи и состояние больного полностью не нормализуется он должен находиться в стационаре.

Больным с местным перитонитом и наличием дренажей в брюшной полости назначают: постельный и ограниченный режим, голод 1-2 суток, затем диету 1А, антибиотики, препараты стимулирующие перистальтику (Р.-р Прозерина 0,05%-2,0 п/к и в/м 3-4 раза в сутки), В/В инфузионную терапию для компенсации водно-электролитных расстройств и снятия интоксикации.

Читайте также:  Бепантен® (мазь, 5%) инструкция по применению, показания

Более подробно лечение перитонитов отражено в МУ «Перитонит».

Тампонада –метод используется в тех случаях, когда в брюшной полости остановить прошиванием или перевязкой сосудов. Например: после удаления забрюшинно расположенного деструктивно измененного червеобразного отростка, для остановки диффузного кровотечения из воспаленной и разрушенной забрюшинной клетчатки (ложа червеобразного отростка) берется большая марлевая салфетка длиной до 40 см (название – лапаротомная салфетка), зона кровотечения плотно «забивается» этой салфеткой, кровотечение, как правило, останавливается, конец салфетки выводят наружу через операционную рану. Через 4-5 суток, после «ослизнения» тампона, его вытягивают из брюшной полости через рану, если есть необходимость это делают под наркозом.

Дата добавления: 2015-07-13 ; Просмотров: 2258 ; Нарушение авторских прав?

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Операция при аппендиците

  • Техника операции
  • Продолжительность вмешательства
  • Послеоперационный период
  • Видео по теме

Единственный метод лечения больных с острым аппендицитом – это раннее экстренное хирургическое вмешательство. Чем раньше вырезают воспаленный аппендикс, тем меньше риск развития осложнений, угрожающих жизни пациента. Называется операция по удалению аппендицита аппендэктомией.

Острые заболевания органов брюшной полости проявляются абдоминальной болью, рефлекторной рвотой, нарушением отхождения кишечного содержимого, напряжением брюшных мышц. На начальной стадии болезни определить причину клиники бывает достаточно сложно, поскольку большинство патологий не имеют специфических симптомов.

Дифференциальная диагностика проводится между острым аппендицитом и острыми заболеваниями желудка (гастритом, перфорацией язвы, пищевой токсикоинфекцией), желчного пузыря и поджелудочной железы, кишечника, женской репродуктивной системы, урологическими патологиями. Симптоматика острого аппендицита схожа с клиникой острого диафрагмального плеврита, заболеваниями сердца.

Почему вырезают аппендицит сразу, а не проводят медикаментозное лечение? Дело в том, что воспаление быстро распространяется на все слои червеобразного отростка и уже спустя сутки гнойное содержимое может просачиваться через стенку органа в стерильную брюшную полость, что вызывает местный перитонит.

Кроме того, инфекция по лимфатическим путям разносится к другим органам, из-за чего формируются полости, заполненные гноем (их называют абсцессами). Операция аппендицита должна начаться в течение нескольких часов после постановки диагноза. Единственным противопоказанием к проведению операции является образование ограниченного аппендикулярного инфильтрата.

При данном осложнении измененный воспалением червеобразный отросток срастается с прилегающими органами и образуется конгломерат, при разделении которого велика вероятность повреждения кишечника, большого сальника и прочих органов. При аппендикулярном инфильтрате проводится консервативная терапия и выбирается выжидательная тактика. Операция по удалению аппендицита проводится через 7-10 дней после рассасывания инфильтрата.

Техника операции

Удаление аппендицита может проводиться под местной анестезией или под общим наркозом. Если при аппендэктомии по медицинским показаниям нельзя применять интубационный наркоз с миорелаксантами, то проводится местная инфильтрационная анестезия раствором новокаина, которую, при необходимости, сочетают с нейролептанальгезией.

При легкой форме острого аппендицита (при которой операция непродолжительна) можно сделать масочный наркоз с использованием мышечных релаксантов. Вырезание аппендикса выполняется традиционным или лапароскопическим способом. Какой именно доступ будет выбран, зависит от нескольких факторов.

Как правило, если операция проводится экстренно, то необходим широкий доступ, который дает возможность осмотреть большую область брюшной полости и исключить прочие патологии, способные вызвать подобную симптоматику. Выбор в пользу лапаротомии делается при атипичном расположении отростка, а также при выраженном спаечном процессе.

Лапароскопия

Если для удаления аппендикса выбран лапароскопический доступ, то на передней брюшной стенке делается несколько небольших разрезов или (сейчас можно делать и через один прокол), через которые в брюшную полость вводят эндоскопические инструменты, позволяющие осуществлять медицинские манипуляции и визуально следить за ходом операции.

Такой способ хоть и является менее травматичным и требует меньше времени на послеоперационное восстановление, однако он ограничивает доступ и не позволяет провести осмотр большой площади брюшной полости. Можно ли проводить операцию таким, способом решает врач.

Операция включает в себя несколько этапов:

  • осмотр брюшной полости и выявление прочих патологий;
  • пересечение брыжейки;
  • лигирование и отсечение аппендикса;
  • обработка культи червеобразного отростка;
  • санация брюшной полости;
  • ушивание раны.
Читайте также:  СОЭ норма у детей возрастные показатели от 0 до 18 лет

Традиционный способ

Чаще всего при неосложненном аппендиците делается косой разрез Волковича-Дьяконова. Он удобен тем, что соответствует проекции слепой кишки и при нем не рассекаются нервы и мышцы, соответственно, не нарушается их трофика и иннервация, что снижает риск образования в этом месте грыж, однако, доступ при таком разрезе достаточно ограничен.

Если отросток расположен атипично, распространился гнойный перитонит или есть вероятность, что гнойный экссудат появится из других органов или требуется более широкая ревизия органов брюшной полости, то делают разрез по Леннандеру. Поперечный доступ можно, при необходимости, расширить медиально, сделав пересечение прямой мышцы живота.

Во время беременности на первом триместре обычно выбирают доступ по Волковичу-Дьяконову, а во втором и третьем триместрах этот доступ не всегда полный, поэтому, чем больше срок гестации, тем выше делают разрез. На поздних сроках у беременных разрез делают чуть выше подвздошной кости. Если диагноз вызывает сомнение или развился разлитой перитонит, то показана нижнесрединная лапаротомия.

При неосложненном аппендиците хирург делает косой (переменный) разрез в правой паховой области длинной в 7-8 см и послойно вскрывает переднюю спинку живота. Сначала рассекают кожу, затем подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Параректальная лапаротомия по Лендеру предполагает разрез по краю прямой мышцы живота длиной в 8-10 см рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, стенки влагалища.

Края раны раздвигают острыми крючками. Становится виден апоневроз наружной косой мышцы живота, его приподнимают инструментом и делают в нем маленький разрез для того чтобы отслоить от мышц, а затем апоневроз рассекают на всей протяженности кожной раны.

После того как раздвинуты мышечные волокна, захватывают брюшину специальным пинцетом и приподнимают ее, чтобы просмотреть, не схватили ли орган вместе с ней, а затем ее разрезают.

Если операция проводится под местным обезболиванием, то париетальную брюшину дополнительно предварительно обрабатывают новокаином. В ране по сероватому цвету, отсутствию брыжейки и сальниковых отростков, лентам определяют слепую кишку. Её кладут на переднебоковую стенку живота и отгораживают марлевыми салфетками.

Зажимом захватывают брыжейку аппендикса и, накладывая зажимы, за несколько движений отсекают брыжейку отростка. После этого червеобразный отросток, который находится между двумя зажимами, отсекается. Слизистую ткань культи вырезанного отростка протирают дезинфицирующим раствором, а саму культю укладывают в стенку слепой кишки с помощью предварительно наложенного кисетного шва.

Придерживая концы кисетного шва, накладывают S-образный шов. Если аппендикулярный инфильтрат обнаружен только во время хирургического вмешательства, то червеобразный отросток не удаляется, а делается дренаж и вводятся антибиотики в брюшную полость.

Концы раны брюшной стенки разводят тупыми крючками и слепую кишку возвращают в брюшную полость. После этого проводится ревизия брюшной полости (проверяется, герметичен ли шов, есть ли кровотечение из брыжейки, брюшная полость исследуется на присутствие крови или содержимого) и брюшную полость послойно закрывают.

Детям до трех лет проводят лигатурную апендэктомию, то есть культю червеобразного отростка только перевязывают, но не погружают в слепую кишку. Данный метод ускоряет время проведения операции, снижает риск разрыва стенки слепой кишки и изменения илеоцекального клапана (при наложении кисетного шва тонкая кишечная стенка может порваться, также врач может задеть близко расположенный у детей илеоцекальный клапан).

Мероприятия при осложнениях

Если из аппендицита гнойное содержимое проникло в брюшную полость, то кроме аппендэктомии необходимо провести первичную санацию брюшной полости, декомпрессию кишечника, а также дренирование брюшной полости для последующих санаций. Делается срединная лапаротомия или разрез Волковича-Дьяконова.

После удаления аппендицита в случае паралитической кишечной непроходимости проводят назоинтестинальую интубацию. Затем делается промывание брюшной полости, необходимо полностью убрать гной и фибриновые пленки. После этого делают дренаж, обеспечивающий беспрепятственный отток жидкости из брюшной полости, и ушивают операционную рану.

В большинстве случаев брюшную полость при аппендэктомии зашивают наглухо. Однако, к примеру, при перфоративном аппендиците, когда в брюшной полости есть выпот, то необходимо вставить тонкую резиновую трубочку, чтобы вводить внутрибрюшинно антибиотики.

Ссылка на основную публикацию
Стройная фигура за 30 дней фитнес программа от Джиллиан Майклс
Стройная фигура за 30 дней от Джиллиан Майклс Поставив цель, вооружившись упорством, терпением и тренерской поддержкой, можно обрести подтянутое стройное...
Странный кожный зуд не дает мне спать каждую ночь MEDdaily; новости медицины и медицинских технологи
Чешешься? К врачу! От чего бывает зуд Врачи столь легкомысленного отношения к кожному зуду не разделяют. Этот симптом может быть...
Страховка от онкологии, страхование онкологических, критических, смертельных и иных тяжелых заболева
О чем говорит повышенный уровень нейтрофилов у ребенка в крови и насколько это опасно? Выявление повышенного уровня нейтрофилов в крови...
Структура бактериальной стерол-редуктазы поможет разобраться с нарушениями биосинтеза стеролов у чел
Влияние витамина D на здоровье волос Здоровье и нормальный рост волос зависят от множества факторов. Немаловажным является нормальный уровень витамина...
Adblock detector